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Abordagem clínica

Última atualização em 22 de dezembro de 2020

 Resumo

  • A abordagem inicial adequada de indivíduos com suspeita de infecção pelo SARS-CoV-2 é decisiva para a minimizar as complicações clínicas e possibilitar o controle da pandemia;
  • A estruturação e observação do roteiro de abordagem poderá garantir que todos os cuidados necessários foram efetivamente realizados;
  • A identificação precoce de indivíduos sintomáticos respiratórios nos serviços de saúde e a pronta utilização dos critérios objetivos de definição de caso suspeito são fundamentais para a garantia da assistência adequada e a adoção mais oportuna das medidas de precaução;
  • A história natural da COVID-19 possui características importantes, que precisam ser reconhecidas na abordagem adequada. É fundamental caracterizar a sua cronologia, procurando identificar o dia do início dos sintomas, o tempo de doença e o período crítico, que serão fundamentais para a organização do cuidado;
  • Realizar adequadamente a estratificação de risco, considerando os fatores de risco, sinais de alarme, o estadiamento clínico, presença de vulnerabilidade social e alterações nos exames complementares, é fundamental para garantir a melhor tomada de decisão.
  • A estratificação de risco possui caráter dinâmico, devendo ser revisada a cada avaliação do paciente, com especial atenção durante o período crítico;
  • A presença de sinais de alarme deve sinalizar a necessidade de avaliação mais cuidadosa e consideração quanto à indicação de internação hospitalar;
  • O monitoramento clínico de todos os doentes durante toda a evolução da doença é o cuidado mais importante para evitar as complicações e a transmissão da doença, podendo ser realizado de forma remota, ambulatorial ou em regime de internamento, dependendo da estratificação de risco.

Abordagem inicial

A abordagem inicial de indivíduos com suspeita de COVID-19 deve consistir de anamnese e exame físico direcionados e cuidadosos, buscando identificar as informações mais decisivas para a definição da conduta mais adequada para cada caso. O roteiro de abordagem apresentado abaixo é melhor explicado a seguir e tem como objetivo tornar a avaliação clínica mais efetiva e a conduta mais adequada. Todos os indivíduos devem ser monitorados longitudinalmente, de forma presencial ou remota, até a estabilização do seu quadro clínico. Os parâmetros apresentados abaixo são mais adequados para o atendimento de adultos. Parâmetros adaptados à população infantil, de gestantes e puérperas deverão estar posteriormente disponíveis em tópicos específicos.

Roteiro de abordagem

  • Determinar se o quadro clínico se encaixa na definição de caso suspeito de COVID-19;
  • Caracterizar a cronologia da doença, identificando o dia do início dos sintomas (DIS), o tempo de doença (dias contados incluindo o DIS e o dia do atendimento) e quando será o período crítico (D7-10);
  • Realizar a estratificação de risco, considerando as seguintes variáveis:
    • Identificar a presença de fatores de risco;
    • Identificar a presença de sinais de alarme;
    • Determinar o estadiamento clínico;
    • Identificar presença de vulnerabilidade social;
    • Considerar marcadores prognósticos (quando disponíveis);
  • Considerar a solicitação de exames complementares;
    • Solicitar exame para o diagnóstico específico;
    • Solicitar exames marcadores de prognóstico;
  • Determinar a forma de monitoramento (mínimo 14 dias de doença);
    • Determinar necessidade de observação ou internação hospitalar;
    • Determinar forma de monitoramento;
      • Monitoramento presencial;
      • Monitoramento remoto;
    • Determinar o período e periodicidade do monitoramento;
    • A estratificação de risco é dinâmica e deverá ser realizada a cada visita, com especial atenção durante o período crítico;
  • Determinar a indicação de tratamento;
  • Orientações para o paciente;
    • Orientar o automonitoramento;
    • Orientar medidas para prevenção de infecção.

Abordagem do paciente sintomático

Definição de caso suspeito

No primeiro contato com o paciente, mesmo antes da consulta médica, a equipe de saúde deve dedicar atenção na identificação dos indivíduos sintomáticos respiratórios. Este reconhecimento precoce é fundamental para a organização dos fluxos na unidade de saúde, evitando a exposição de outros pacientes e profissionais de saúde. Os cuidados para prevenção e controle de infecções estão disponíveis de forma mais detalhada na seção específica.

As manifestações clínicas da COVID-19 podem ser bastante variadas em suas características e intensidade. Por este motivo, a existência de critérios mais objetivos pode ser útil na organização dos serviços. Entretanto, tal definição deve ser utilizada com cuidado e atenção, sempre respeitando a lógica do raciocínio clínico.

O quadro abaixo apresenta uma versão adaptada dos critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 2020b):

Critérios de definição de caso suspeito de COVID-19*

*Indivíduo com epidemiologia favorável (risco de exposição nos últimos 14 dias), com início agudo dos sintomas (< 7 dias) e presença de um dos critérios abaixo, na ausência de melhor explicação. Alternativamente, indivíduo com doença respiratória aguda grave, com febre e tosse nos últimos 10 dias, que requer hospitalização.

Cronologia

A COVID-19 costuma apresentar evolução clínica mais arrastada que a maioria das doenças respiratórias agudas, com curso clínico em geral benigno na primeira semana (1.5). Muitas vezes apresenta curso bifásico, em que a febre e demais sintomas apresentam melhora temporária no final da primeira semana, com recrudescimento dos sintomas após o 7o dia. Por este motivo, é muito importante dedicar atenção na determinação cuidadosa da cronologia da doença. Inicialmente buscar identificar o dia inicial dos sintomas (DIS), auxiliando o paciente a identificar a sintomatologia inicial, mesmo que esta seja branda. Depois disso devemos procurar identificar o tempo de doença, incluindo neste cálculo o dia do atendimento e o DIS. Por exemplo: se os sintomas tiverem iniciado no dia 20 e a avaliação for realizada no dia 23, o nosso paciente estará no 4o. dia de doença (20, 21, 22 e 23). A partir disso poderemos determinar quando será o período crítico da doença, quando costumam se tornar detectáveis as manifestações clínicas e laboratoriais de gravidade. A identificação precoce dos casos mais graves é fundamental na abordagem desses pacientes, pois permite oferecer a intervenção em tempo oportuno, buscando evitar ou minimizar as complicações O período crítico da doença parece ocorrer durante a segunda semana, especialmente entre o 7o. e 10o. dia após o início dos sintomas.

Estratificação de risco

Em seguida, devemos nos dedicar na realização da estratificação de risco dos indivíduos, buscando agrupá-los de acordo com a proposta apresentada abaixo. Para isto, será necessário identificar a presença de fatores de risco e de sinais de alarme, realizar o estadiamento clínico, além de identificar a presença de vulnerabilidade social. Durante este processo alguns exames laboratoriais podem ser úteis como marcadores prognósticos, devendo sempre ser levados em consideração de forma integrada, dentro do contexto epidemiológico e clínico de cada paciente. A estratificação de risco possui caráter dinâmico, devendo ser revisada a cada avaliação do paciente, seja mediante interação presencial ou remota. A estratificação de risco deverá sempre ser realizada com maior atenção durante o período crítico da doença.

Fatores de risco

A presença de um ou mais fatores de risco listados abaixo deve sinalizar a necessidade de avaliação mais cuidadosa. Tais indivíduos devem, sempre que possível, ser avaliados de forma presencial, com intervalo máximo de 48 horas, devendo os mesmos serem priorizados na realização dos exames laboratoriais de monitoramento (Brasil, 2020; WHO, 2020a).

  • Idade ≥ 60 anos;
  • Diabetes mellitus;
  • Hipertensão arterial sistêmica;
  • Doença cardiovascular;
  • Pneumopatia grave ou descompensada;
  • Doença cerebrovascular;
  • Doença renal avançada (graus 3, 4 e 5);
  • Imunossupressão;
  • Neoplasia maligna;
  • Tabagismo;
  • Obesidade;
  • Gestação;
  • Doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica;
  • Algumas doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme e talassemia).

Sinais de alarme

É fundamental capacitar a equipe de saúde para a pronta identificação das primeiras manifestações de gravidade, visto que este poderá ser o momento mais oportuno para a intervenção médica que poderá trazer o maior benefício para os indivíduos que começam a exibir sinais de complicações. A definição de sinais de alarme tem sido amplamente utilizada na abordagem de agravos que acometem grandes populações e que apresentam espectro amplo de gravidade, podendo ser crucial na organização dos serviços assistenciais. Tal conceito tem sido bastante útil em nossa rede no monitoramento dos casos de dengue. Entretanto, os sinais de alarme para as complicações da COVID-19 ainda não estão completamente caracterizados e padronizados. Ainda assim, sugerimos que os critérios abaixo sejam utilizados na abordagem assistencial, visto que podem identificar alterações mais precoces, além de levar em consideração parâmetros que vão além do sistema respiratório, não previstos no estadiamento clínico. Como já destacado anteriormente, a observação dos sinais de alarme é especialmente importante durante o período crítico da doença. É importante que os mesmos sejam informados para os pacientes e familiares, para que melhor possam realizar o automonitoramento. A presença de um ou mais sinais de alarme listados abaixo deve sinalizar a necessidade de avaliação mais cuidadosa e consideração quanto à indicação de internação hospitalar. Tais indivíduos devem ser avaliados de forma presencial e imediata. Quando não internados precisam ser reavaliados no intervalo máximo de 24 horas, devendo os mesmos ser priorizados na realização dos exames laboratoriais de monitoramento (WHO, 2020a).

Principais sinais de alarme

  • Dispneia (esforços);
  • Taquipneia (FR ≥ 25 irpm);
  • Desconforto torácico importante;
  • Hipoxemia (SatO2 < 95%);
  • Incapacidade de hidratar/alimentar;
  • Desidratação e/ou Oligúria;
  • Tonturas ou dificuldade de caminhar;
  • Hipotensão ortostática;
  • Sonolência e/ou confusão mental.

Estadiamento clínico

Na abordagem clínica realizada durante a consulta inicial, assim como durante todo o processo de monitoramento, é importante que seja realizado o estadiamento clínico adequado da COVID-19 Como destacado anteriormente, o estadiamento deve ser considerado um parâmetro dinâmico, devendo ser atualizado durante todo o período de monitoramento, especialmente durante o período crítico (National Institutes of Health, 2020). 

  • Infecção assintomática/pré-sintomática
    • Teste virológico para SARS-CoV-2 (RT-PCR);
    • Ausência de sintomas.
  • Caso leve
    • Sintomas sistêmicos;
    • Sintomas respiratórios leves (coriza, dor de garganta, tosse leve);
    • Ausência de alterações pulmonares (semiologia);
    • Ausência de dispneia ou hipoxemia;
    • Ausência de alterações radiológicas.
  • Caso moderado (Pneumonia)
    • Sintomas respiratórios importantes (tosse persistente, dispneia leve aos esforços);
    • Alterações pulmonares (semiologia);
    • Infiltrado pulmonar (≤ 50%);
    • Saturação de O2 ≥ 94% em ar ambiente;
    • Relação pO2/FiO2 ≥ 300;
    • Taquipneia leve/moderada (FR < 30 irpm).
  • Caso grave (Pneumonia grave)
    • Dispneia em repouso ou pequenos esforços;
    • Infiltrado pulmonar (> 50%);
    • Saturação de O2 < 94% em ar ambiente;
    • Relação pO2/FiO2 < 300;
    • Taquipnéia severa (FR ≥ 30 irpm).
  • Caso crítico
    • Insuficiência respiratória grave;
    • Choque séptico;
    • Disfunção múltipla de órgãos.

 

*Insuficiência respiratória grave e/ou choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos.

 

Vulnerabilidade social

Na estratificação de risco devem ser consideradas as características individuais, familiares e sociais, que possam limitar a possibilidade de autocuidado, automonitoramento, isolamento ou acesso à rede de saúde. Assim, indivíduos que moram sozinhos, que não tenham suporte familiar ou social, que tenham dificuldades de realizar o autocuidado e automonitoramento, que não tenham a possibilidade para a realização de monitoramento remoto (telefone) ou isolamento, possuem maior probabilidade para desenvolver complicações, mesmo que inicialmente não apresentem manifestações clínicas de gravidade. Pessoas que tiverem dificuldade de acesso à rede de saúde, por residir em área distante ou não ter facilidade de transporte, podem exigir o internamento hospitalar ou realização de visita domiciliar.

Marcadores prognósticos

A abordagem inicial de casos suspeitos é baseada fundamentalmente em achados clínicos, com dados obtidos pela anamnese cuidadosa, focada nas principais manifestações clínicas e nos sinais de alerta, além do exame físico objetivo, centrado no estado geral e avaliação do sistema respiratório e circulatório. Entretanto, alguns métodos complementares, laboratoriais e radiológicos, podem possuir grande valor prognóstico, devendo sempre ser interpretados em conjunto com os dados epidemiológicos e clínicos. Os exames devem ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso, conforme a estratificação de risco e disponibilidade do serviço. A indicação e interpretação dos métodos complementares está disponível na seção específica.

Monitoramento clínico

Após a avaliação inicial algumas decisões importantes devem ser tomadas, como a eventual indicação de internamento hospitalar, a escolha entre monitoramento remoto e presencial, além de sua periodicidade. Em qualquer circunstância o paciente e seus familiares devem ser orientados quanto aos sinais de alarme da doença, além da necessidade de atenção redobrada no período crítico da doença (7o ao 10o dia do início dos sintomas), devendo procurar imediatamente à unidade básica de saúde no caso de agravamento do quadro. Na tabela abaixo procuramos sugerir alguns princípios elementares para o monitoramento dos indivíduos com suspeita ou diagnóstico de COVID-19, de acordo com a sua estratificação de risco.

 

*Em caso de vulnerabilidade social significativa.
•Considerar aceitação e capacidade de automonitoramento.

Critérios de internação hospitalar

Uma das decisões mais importantes na abordagem de pacientes com COVID-19 é a indicação de internação hospitalar. A definição desta conduta nem sempre é simples, visto a necessidade de considerar diversos fatores, como a estratificação de risco, a disponibilidade de leitos, o desejo do paciente e familiares e as características sociais do indivíduo (suporte social, capacidade de autocuidado e acessibilidade ao serviço). Consideramos que a estratificação de risco deverá ser o principal parâmetro na tomada de decisão, visto que leva em consideração a presença de fatores de risco, a vulnerabilidade social, o estadiamento clínico e, de forma complementar, a alteração de marcadores prognósticos. Na maioria das situações não costuma ser indicada a hospitalização baseada apenas na alteração de exames laboratoriais. Baseados em nossa estratificação de risco, a hospitalização está formalmente indicada para todos os indivíduos do grupo D. Indivíduos do grupo C usualmente necessitarão de avaliação em serviço de pronto-atendimento ou emergência. Devem ser avaliados individualmente, levando em consideração suas características epidemiológicas e clínicas, mas especialmente quanto ao suporte social e capacidade para o autocuidado, além de sua aceitação do procedimento. Alternativamente os mesmos podem ser avaliados diariamente em serviço emergencial. Indivíduos do grupo A e B usualmente podem ser acompanhados ambulatorialmente, embora casos especiais possam necessitar de observação ou internação, devido sua maior vulnerabilidade social. Os principais critérios de internação estão listados abaixo.

Critérios mais importantes para internação:

  • Dispneia importante (em repouso; dificulta a fala);
  • Saturação de O2 ≤ 90% (independente dos sintomas);
  • Sonolência ou confusão mental;
  • Instabilidade circulatória (tonturas, quedas, hipotensão, cianose, anúria);
  • Dor torácica importante (sugestiva de IAM).

Formas de monitoramento dos casos

Automonitoramento
Esta estratégia se baseia no princípio da educação em saúde, que leva em conta o fato de que pacientes e familiares são os melhores “vigilantes” no acompanhamento dos problemas de saúde, visto sua proximidade e capacidade para detectar as primeiras manifestações de eventuais complicações. Neste sentido, os profissionais de saúde devem se preocupar em oferecer as informações mais importantes da doença, especialmente as relacionadas ao período crítico e aos sinais de alarme. Tais informações devem ser prestadas em linguagem acessível e, preferencialmente, mediante material impresso (eg. cartão do paciente), para que os usuários possam ter este material de consulta em seu domicílio.

Remoto
Trata-se uma estratégia importante para o monitoramento dos casos que possuem menor risco de complicações ou que estejam fora do período crítico da doença. Possui como vantagem a menor sobrecarga assistencial, menor desconforto para o paciente e familiares e menor risco de transmissão associada aos cuidados de saúde. Pode ser feito mediante contato telefônico frequente, por iniciativa do serviço ou do paciente, ou por meio de aplicativos. Também podem ser utilizadas ferramentas de inteligência artificial, que tornam o processo mais rápido e acessível. Porém, na indicação destas ferramentas é importante considerar a disponibilidade de acesso do usuário e a sua familiaridade com as mesmas.

Presencial (ambulatorial ou emergencial)
Trata-se uma estratégia importante para o monitoramento dos casos que possuem maior risco de complicações ou que estejam no período crítico da doença. Tem como vantagem a possibilidade de verificação dos parâmetros relevantes diretamente pelos profissionais de saúde. A avaliação presencial costuma favorecer a obtenção de informações mais confiáveis, além de possibilitar a utilização de equipamentos específicos (eg. oxímetro de pulso). Durante o acompanhamento de pacientes tem sido comum verificar certa dificuldade na identificação correta dos sinais de alarme, especialmente a presença de dispneia. Esta dificuldade se torna ainda maior dentro do contexto de grande ansiedade que costuma ser experimentado durante o curso da doença. A avaliação presencial tem como desvantagem a maior sobrecarga assistencial, maior desconforto para o paciente e familiares, além potencializar o risco de transmissão associada aos cuidados de saúde. Recomendamos que os indivíduos do grupo A e B sejam acompanhados em unidades básicas de saúde (UBS), enquanto os indivíduos no grupo C deveriam ser avaliados preferencialmente em unidades de pronto-atendimento (UPA) ou serviços de emergência. Indivíduos do grupo D não devem ser acompanhados ambulatorialmente, necessitando de acompanhamento em regime hospitalar de enfermaria ou unidade de terapia intensiva. O intervalo entre as avaliações deverá ser determinado a depender das características de cada caso, devendo ser mais curto nos indivíduos com maior risco e no período crítico da doença.

Visita domiciliar
A visita domiciliar é um recurso que poderá ser utilizado em situações especiais. Poderá ser especialmente útil naqueles pacientes que não possuem risco epidemiológico e clínico elevados, mas que apresentam algum tipo de vulnerabilidade que dificultam o automonitoramento ou monitoramento remoto. Possuem a vantagem adicional de observação das condições domiciliares para o cuidado e para as precauções de isolamento. Porém, é necessário que esta atividade seja planejada e executada de forma adequada, seguindo todos as precauções de controle da transmissão, visto que o procedimento poderia favorecer a disseminação da infecção na comunidade.

Internamento hospitalar
A maioria dos indivíduos com COVID-19 poderá ser adequadamente acompanhado em regime ambulatorial. A internação hospitalar está associada a maior desconforto para o paciente, maior risco de complicações relacionadas ao cuidado de saúde, trazendo maior ônus para o sistema de saúde. Entretanto, o reconhecimento precoce das complicações da doença e a intervenção oportuna poderá melhorar o prognóstico dos pacientes e reduzir o tempo de internação necessário. Assim, recomendamos que sejam considerados como candidatos para internação aqueles pacientes que estão no grupo C da estratificação de risco. Eventualmente estes indivíduos podem apresentar melhora após cuidados realizados no pronto atendimento (eg. analgesia, hidratação). A decisão deve ser compartilhada com o paciente, levando em consideração a estratificação de risco, a aceitação do paciente e sua capacidade de automonitoramento. A internação poderá ser considerada para os indivíduos do grupo B, especialmente se for evidenciada vulnerabilidade social significativa. Os indivíduos do grupo D devem ser acompanhados fundamentalmente em regime de internação, embora o ideal é que já tenham sido internados antes mesmo do desenvolvimento de doença grave/crítica.

Medidas de prevenção e controle de transmissão

Independentemente da estratificação de risco e da conduta adotada é sempre importante identificar as oportunidades para orientar e estabelecer medidas voltadas à prevenção da transmissão da doença. As recomendações relacionadas a este assunto estão disponíveis no tópico específico.

Situações especiais

As recomendações gerais apresentadas são adequadas para o atendimento de adultos. Algumas situações especiais, como as listadas abaixo, podem demandar por recomendações específicas, que serão apresentadas em atualizações periódicas deste protocolo.

  • Neonatos e crianças;
  • Gestantes;
  • Puérperas/aleitamento;
  • Recorrência e reinfecção;
  • Covid prolongado (Pós-Covid).

Parâmetros de abordagem da Influenza

Os documentos do Ministério da Saúde relacionados ao tratamento da Influenza costumam utilizar parâmetros distintos para a caracterização de fatores de risco e estadiamento clínico, já descritos previamente nos documentos técnicos relacionados ao cuidado destes casos (Brasil, 2018). Os fatores de risco possuem semelhanças com aqueles relacionados à COVID-19, mas existem algumas diferenças (ver abaixo). O estadiamento clínico se baseia em apenas duas categorias, que são a Síndrome Gripal (SG) e a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), que ao nosso ver não são suficientes para diferenciar adequadamente as principais variações na apresentação clínica da COVID-19. Ainda assim, achamos importante apresentar abaixo o resumo dos conceitos, visto que serão mencionados em alguns trechos do nosso protocolo.

Fatores de risco para complicações

  • Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
  • Adultos ≥ 60 anos;
  • Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade);
  • População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso;
  • Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye);
  • Indivíduos que apresentem:
    • Pneumopatias (incluindo asma);
    • Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação);
    • Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
    • Nefropatias;
    • Hepatopatias;
    • Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
    • Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
    • Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, Acidente Vascular Encefálico – AVE ou doenças neuromusculares);
    • Imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de duas semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV/aids ou outros;
    • Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal – IMC ≥ 40 em adultos).

Estadiamento Influenza

  • Síndrome gripal (após 2 anos)
    • Febre de início súbito (mesmo que referida);
    • Acompanhada de tosse ou dor de garganta;
    • Associada a pelo menos um dos sintomas:
      • Cefaleia;
      • Mialgia;
      • Artralgia;
    • Ausência de outro diagnóstico específico.
  • Síndrome gripal (crianças < 2 anos)
    • Febre de início súbito (mesmo que referida);
    • Sintomas respiratórios:
      • Tosse;
      • Coriza;
      • Obstrução nasal
    • Ausência de outro diagnóstico específico.
  • Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
    • Presença de síndrome gripal (ver acima);
    • Presença de dispneia;
    • Saturação de O2 (SatO2) < 95% (ar ambiente);
    • Sinais de desconforto respiratório;
    • Aumento da frequência respiratória (de acordo com a idade);
    • Piora nas condições clínicas de doença de base;
    • Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
      OU

    • Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.
    • Em crianças considerar também:
      • Batimentos de asa de nariz;
      • Cianose;
      • Tiragem intercostal;
      • Desidratação;
      • Inapetência.