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Cenários de atendimento
Última atualização em 22 de março de 2021
Princípios da abordagem ambulatorial BAIXAR PDFCOMPARTILHAR NO WHATSAPP
Abordagem inicial
- Definição de caso suspeito: usar critério modificado da OMS;
- Fazer confirmação laboratorial: solicitação precoce/imediata;
- Bloquear transmissão: orientar isolamento e rastrear contatos;
- Determinar a cronologia: identificar o Dia Inicial dos Sintomas (DIS ou D1). Identificar tempo de doença;
- Estratificação de risco:
- Fatores de risco: idade ≥ 60 anos, diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença cardiovascular, pneumopatia crônica, obesidade, gestação, dentre outras.
- Estadiamento clínico:
*Insuficiência respiratória grave e/ou choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos. - Sinais de alarme;
- Vulnerabilidade social: acesso ao serviço e capacidade de autocuidado;
- Solicitar marcadores prognósticos (D7).
Com a análise desses dados, é possível agrupar os indivíduos de acordo com a proposta a seguir:
Tratamento farmacológico
- Determinar a necessidade de internação e o tipo de monitoramento clínico;
- Identificar a fase da doença:
- Fase aguda (D1 a D6): seria o momento ideal para realizar tratamento antiviral, porém não há agente disponível (sintomáticos).
- Fase pulmonar (≥D7): evidências escassas de tratamento ambulatorial.
Antibioticoterapia
A maioria dos casos não tem indicação de antibióticos.
Anticoagulantes
A maioria dos casos ambulatoriais não tem indicação. Avaliar em indivíduos de alto risco.
Corticosteroides sistêmicos
- Não utilizar corticosteroides sistêmicos (orais ou parenterais) em pacientes com suspeita ou diagnóstico de Covid-19 em tratamento ambulatorial;
- Pacientes com outras indicações para o uso de corticosteroides (ex. asma ou DPOC exacerbadas, uso prévio para doenças reumatológicas) devem fazê-lo de acordo com indicação clínica.
Cuidados especiais
Período crítico
Atenção especial ao período entre o 7º e 10º dia de sintomas.
Determinar a forma e o local
- Grupo A: Remoto / UBS;
- Grupo B: Presencial / UBS;
- Grupo C: Presencial / UPA ou internado.
Automonitoramento (sinais de alarme)
- Dispneia (esforços);
- Taquipneia (FR ≥ 25 irpm);
- Desconforto torácico importante;
- Hipoxemia (SpO2 ≤ 92%);
- Incapacidade hidratar/alimentar;
- Desidratação e/ou oligúria;
- Tonturas/dific. deambulação;
- Hipotensão ortostática;
- Sonolência e/ou confusão mental.
Monitoramento laboratorial
- A partir do D7;
- Repetir 24/48h (gravidade);
- Parâmetros de gravidade:
Monitoramento do tratamento
Corticosteroides sistêmicos
- Não utilizar corticosteroides sistêmicos (orais ou parenterais) em pacientes com suspeita ou diagnóstico de Covid-19 em tratamento ambulatorial;
- Pacientes com outras indicações para o uso de corticosteroides (ex. asma ou DPOC exacerbadas, uso prévio para doenças reumatológicas) devem fazê-lo de acordo com indicação clínica.
Considerações gerais BAIXAR PDFCOMPARTILHAR NO WHATSAPP
Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda
- Dispneia (dificuldade para verbalizar etc.);
- f > 30 mrm*;
- SaO2 ≤ 92%;
- Instabilidade hemodinâmica (hipotensão);
- Desidratação grave;
- Acometimento radiológico acima de 50%;
- Vulnerabilidade social
* Pacientes com f > 25mrm e/ou SRAG ( SaO2 < 95%) podem ser avaliados para internação ou acompanhamento rigoroso ambulatorial.
Tratamento farmacológico
Corticoterapia
Dexametasona: 6 mg IV 1x/dia por 10 dias ou até alta (realizar desmame se uso acima de 10 dias) ou equivalente:
Metilprednisolona: 32 mg/dia;
Prednisona: 40 mg/dia;
Hidrocortisona: 150 mg/dia.
Anticoagulantes
Profilaxia (iniciar antes do resultado do D-dímero):
- Enoxaparina 40mg SC;
- Enoxaparina 40mg SC 2x/dia se peso > 100kg ou
- HNF 5000 UI SC 3x/dia;
- HNF 7500 UI 3x/dia se peso > 100kg
- Se disfunção renal (ClCr < 30ml/min): HNF 5000 UI SC 2 ou 3x/dia
Em pacientes com D-dímero muito elevado /piora clínica/marcadores inflamatórios elevados e fatores de risco para TVP/TEP (avaliar para definir aco plena): enoxaparina 0,5mg/kg SC 2x/dia (se ClCr clearence > 30 ml/min).
Avaliar TEP e TVP em pacientes com piora súbita , deterioração rápida da oxigenação , instabilidade hemodinâmica não justificada etc.).
Usar medidas de profilaxia mecânica em pacientes com contraindicação à profilaxia medicamentosa para TEV.
Cuidados especiais
- Avaliar antimicrobiano (ceftriaxona + azitromicina ex.) se sinais de infecção secundária ou dúvida diagnóstica;
- Solicitar marcadores séricos de gravidade: D-dímero, hemograma, PCR, LDH, ferritina;
- Solicitar exame de imagem de tórax;
- Medidas preventivas de PAV: cabeceira elevada (>30º) e fisioterapia respiratória e motora;
- Estabilizar condições de base: dm, has, etc.;
- Usar medicações por via inalatória quando necessário;
- Usar EPI adequado para atendimento Covid-19;
- Suporte respiratório.
Condições definidoras de gravidade BAIXAR PDFCOMPARTILHAR NO WHATSAPP
Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda
- Necessidade de uso de O2 por máscara de reservatório > 10l/min ou VNI ou ELMOcpap ou pacientes intubados em Ventilação Mecânica Invasiva com PaO2/FiO2 estimada < 200;
- Opacidades radiológicas alveolares bilaterais compatíveis na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada mostrando consolidações bilaterais;
- Exclusão de edema agudo de pulmão cardiogênico como causa das opacidades;
- Quadro temporalmente compatível com evolução da fase pulmonar da Covid-19, instalação entre o 8º e 14º dia de evolução da doença.
Disfunções orgânicas graves e outras condições
- Torpor ou coma;
- Insuficiência renal dialítica;
- Choque com necessidade de uso de drogas vasoativas;
- Sepse grave;
- Piora de condição de base considerada grave.
Hiperinflamação e estado pró-coagulante
Elevação dos marcadores inflamatórios e de coagulação: PCR, DHL, Ferritina, TGO, TGP, Troponina, CPK, Fibrinogênio, D-dímero e Linfopenia.
Tratamento farmacológico
Corticoterapia
Dexametasona*: 20mg IV 1x/dia por 5 dias, depois 10mg/dia por mais 5 dias ou equivalente:
Metilprednisolona: 100mg IV 1x/dia por 5 dias, depois 50mg IV por mais 5 dias;
Hidrocortisona: 250mg IV 2x/dia por 5 dias, depois 125mg IV 2x/dia por mais 5 dias.
*Fica a critério do médico reduzir a dose gradualmente.
Anticoagulantes
Profilaxia (iniciar antes do resultado do D-dímero):
- Enoxaparina 40mg SC;
- Enoxaparina 40mg SC 2x/dia se peso > 100kg ou
- HNF 5000 UI SC 3x/dia;
- HNF 7500 UI 3x/dia se peso > 100kg;
- Se disfunção renal (ClCr< 30ml/min): HNF 5000 UI SC 2 ou 3x/dia.
Em pacientes com D-dímero muito elevado /piora clínica/marcadores inflamatórios elevados e fatores de risco para TVP/TEP*: enoxaparina 0,5mg/kg SC 2x/dia (se ClCr clearence > 30 ml/min).
Atenção: anticoagulação plena na ausência de evidências de fenômenos tromboembólicos deve ser ponderada caso a caso considerando a escassez de evidências científicas.
Antibioticoterapia
Se suspeita ou diagnóstico de infecção bacteriana à admissão hospitalar, na ausência de fatores de risco para patógenos específicos: ceftriaxona 2g IV 1x/dia por 5 a 7 dias.
Cuidados especiais
- Monitorar quadro infeccioso ou sepse hospitalar:
- Curva térmica rigorosa;
- Radiografia de tórax diária;
- Checar quantidade e aspecto de secreção respiratória diariamente;
- Coletar AT e cultura quantitativa com antibiograma se presença de secreção;
- Dosar procalcitonina.
- Medidas preventivas de PAV:
- Titulação da sedação, usar RASS;
- Cabeceira elevada (>30º);
- Monitorar p. balonete (cuff), manter entre 22 a 32cmH2O sem vazamentos;
- Fisioterapia respiratória e motora.
- Prevenção de TVP: uso de botas pneumáticas para prevenção de TVP em caso de impossibilidade de uso de anticoagulantes;
- Monitorar glicemia 4x/dia;
- Dosar eletrólitos, hemograma e função renal diariamente;
- Prevenção de úlcera de estresse de rotina;
- Suporte respiratório.