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Cenários de atendimento

Última atualização em 22 de março de 2021

 

Princípios da abordagem ambulatorial BAIXAR PDFCOMPARTILHAR NO WHATSAPP

 

Abordagem inicial

  1. Definição de caso suspeito: usar critério modificado da OMS;
  2. Fazer confirmação laboratorial: solicitação precoce/imediata;
  3. Bloquear transmissão: orientar isolamento e rastrear contatos;
  4. Determinar a cronologia: identificar o Dia Inicial dos Sintomas (DIS ou D1). Identificar tempo de doença;
  5. Estratificação de risco:
    • Fatores de risco: idade ≥ 60 anos, diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença cardiovascular, pneumopatia crônica, obesidade, gestação, dentre outras.
    • Estadiamento clínico:

      *Insuficiência respiratória grave e/ou choque séptico e/ou disfunção múltipla de órgãos.
    • Sinais de alarme;
    • Vulnerabilidade social: acesso ao serviço e capacidade de autocuidado;
    • Solicitar marcadores prognósticos (D7).

Com a análise desses dados, é possível agrupar os indivíduos de acordo com a proposta a seguir:

 

Tratamento farmacológico

 

  1. Determinar a necessidade de internação e o tipo de monitoramento clínico;
  2. Identificar a fase da doença:
    • Fase aguda (D1 a D6): seria o momento ideal para realizar tratamento antiviral, porém não há agente disponível (sintomáticos).
    • Fase pulmonar (≥D7): evidências escassas de tratamento ambulatorial.

 

Antibioticoterapia

A maioria dos casos não tem indicação de antibióticos.

Anticoagulantes

A maioria dos casos ambulatoriais não tem indicação. Avaliar em indivíduos de alto risco.

Corticosteroides sistêmicos

  • Não utilizar corticosteroides sistêmicos (orais ou parenterais) em pacientes com suspeita ou diagnóstico de Covid-19 em tratamento ambulatorial;
  • Pacientes com outras indicações para o uso de corticosteroides (ex. asma ou DPOC exacerbadas, uso prévio para doenças reumatológicas) devem fazê-lo de acordo com indicação clínica.

 

 

Cuidados especiais

 

Período crítico

Atenção especial ao período entre o 7º e 10º dia de sintomas.

 

 

Determinar a forma e o local

  • Grupo A: Remoto / UBS;
  • Grupo B: Presencial / UBS;
  • Grupo C: Presencial / UPA ou internado.

Automonitoramento (sinais de alarme)

  • Dispneia (esforços);
  • Taquipneia (FR ≥ 25 irpm);
  • Desconforto torácico importante;
  • Hipoxemia (SpO2 ≤ 92%);
  • Incapacidade hidratar/alimentar;
  • Desidratação e/ou oligúria;
  • Tonturas/dific. deambulação;
  • Hipotensão ortostática;
  • Sonolência e/ou confusão mental.

Monitoramento laboratorial

  • A partir do D7;
  • Repetir 24/48h (gravidade);
  • Parâmetros de gravidade:

Monitoramento do tratamento

Corticosteroides sistêmicos

  • Não utilizar corticosteroides sistêmicos (orais ou parenterais) em pacientes com suspeita ou diagnóstico de Covid-19 em tratamento ambulatorial;
  • Pacientes com outras indicações para o uso de corticosteroides (ex. asma ou DPOC exacerbadas, uso prévio para doenças reumatológicas) devem fazê-lo de acordo com indicação clínica.

Considerações gerais BAIXAR PDFCOMPARTILHAR NO WHATSAPP

Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda

  • Dispneia (dificuldade para verbalizar etc.)​;
  • f > 30 mrm*​;
  • SaO2 ≤ 92%​;
  • Instabilidade hemodinâmica (hipotensão)​;
  • Desidratação grave​;
  • Acometimento radiológico acima de 50%​;
  • Vulnerabilidade social

* Pacientes com f > 25mrm e/ou SRAG ( SaO2 < 95%) podem ser avaliados para internação ou acompanhamento rigoroso ambulatorial​.

 

Tratamento farmacológico

Corticoterapia

Dexametasona6 mg  IV 1x/dia por 10 dias ou até alta (realizar  desmame se uso acima de 10 dias) ou equivalente:
Metilprednisolona: 32 mg/dia;
Prednisona: 40 mg/dia;
Hidrocortisona: 150 mg/dia.

Anticoagulantes

Profilaxia (iniciar antes do resultado do D-dímero):​

  • Enoxaparina 40mg SC;
  • Enoxaparina 40mg SC 2x/dia se​ peso > 100kg ou
  • HNF 5000 UI SC 3x/dia​;
  • HNF 7500 UI 3x/dia se peso​ > 100kg​
  • Se disfunção renal (ClCr < 30ml/min)​: HNF 5000 UI SC 2 ou 3x/dia​

Em pacientes com D-dímero muito elevado /piora clínica/marcadores inflamatórios elevados e fatores de risco para TVP/TEP (avaliar para definir aco plena):​ enoxaparina 0,5mg/kg SC 2x/dia (se ClCr clearence > 30 ml/min).

Avaliar TEP e TVP em pacientes com piora súbita , deterioração rápida da oxigenação , instabilidade hemodinâmica não justificada etc.)​.

Usar medidas de profilaxia mecânica em pacientes com contraindicação à profilaxia medicamentosa para TEV.

 

Cuidados especiais

  • Avaliar antimicrobiano (ceftriaxona + azitromicina ex.) se sinais de infecção secundária ou dúvida diagnóstica;
  • Solicitar marcadores séricos de gravidade: D-dímero, hemograma, PCR, LDH, ferritina;
  • Solicitar exame de imagem de tórax​;
  • Medidas preventivas de PAV: cabeceira elevada (>30º) ​e fisioterapia respiratória e motora​;
  • Estabilizar condições de base: dm, has, etc.;
  • Usar medicações por via inalatória quando necessário​;
  • Usar EPI adequado para atendimento Covid-19;
  • Suporte respiratório.

Condições definidoras de gravidade BAIXAR PDFCOMPARTILHAR NO WHATSAPP

Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda

  • Necessidade de uso de O2 por máscara de reservatório > 10l/min ou VNI ou ELMOcpap ou pacientes intubados em Ventilação Mecânica Invasiva com PaO2/FiO2 estimada < 200;
  • Opacidades radiológicas alveolares bilaterais compatíveis na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada mostrando consolidações bilaterais;
  • Exclusão de edema agudo de pulmão cardiogênico como causa das opacidades​;
  • Quadro temporalmente compatível com evolução da fase pulmonar da Covid-19, instalação entre o 8º e 14º dia de evolução da doença.

Disfunções orgânicas graves e outras condições

  • Torpor ou coma​;
  • Insuficiência renal dialítica​;
  • Choque com necessidade de uso de drogas vasoativas​;
  • Sepse grave​;
  • Piora de condição de base considerada grave.

Hiperinflamação e estado pró-coagulante

Elevação dos marcadores inflamatórios e de coagulação​: PCR​, DHL​, Ferritina​, TGO, TGP, Troponina, CPK, Fibrinogênio​, D-dímero​ e Linfopenia.

 

Tratamento farmacológico

Corticoterapia

Dexametasona*: 20mg IV 1x/dia por 5 dias, depois 10mg/dia por mais 5 dias​ ou equivalente:
Metilprednisolona: 100mg IV 1x/dia por 5 dias, depois 50mg IV por mais 5 dias​;
Hidrocortisona: 250mg IV 2x/dia por 5 dias, depois 125mg IV 2x/dia por mais 5 dias.
*Fica a critério do médico reduzir a dose gradualmente.

Anticoagulantes

Profilaxia (iniciar antes do resultado do D-dímero):​

  • Enoxaparina 40mg SC;
  • Enoxaparina 40mg SC 2x/dia se peso > 100kg ou
  • HNF 5000 UI SC 3x/dia;​
  • HNF 7500 UI 3x/dia se peso > 100kg;
  • Se disfunção renal (ClCr< 30ml/min)​: HNF 5000 UI SC 2 ou 3x/dia.

Em pacientes com D-dímero muito elevado /piora clínica/marcadores inflamatórios elevados e fatores de risco para TVP/TEP*:​ enoxaparina 0,5mg/kg SC 2x/dia (se ClCr clearence > 30 ml/min).

Atenção: anticoagulação plena na ausência de evidências de fenômenos tromboembólicos deve ser ponderada caso a caso considerando a escassez de evidências científicas.

Antibioticoterapia

Se suspeita ou diagnóstico de infecção bacteriana à admissão hospitalar, na ausência de fatores ​de risco para patógenos específicos: ceftriaxona 2g IV 1x/dia por 5 a 7 dias​.

 

Cuidados especiais

  • Monitorar quadro infeccioso ou sepse hospitalar​:
    • Curva térmica rigorosa​;
    • Radiografia de tórax diária​;
    • Checar quantidade e aspecto de secreção respiratória diariamente​;
    • Coletar AT e cultura quantitativa com antibiograma se presença de secreção;​
    • Dosar procalcitonina​.
  • Medidas preventivas de PAV​:
    • Titulação da sedação, usar RASS​;
    • Cabeceira elevada (>30º)​;
    • Monitorar p. balonete (cuff), manter entre 22 a 32cmH2O sem vazamentos​;
    • Fisioterapia respiratória e motora​.
  • Prevenção de TVP​: uso de botas pneumáticas para prevenção de TVP em caso de impossibilidade de uso de anticoagulantes​;
  • Monitorar glicemia 4x/dia​;
  • Dosar eletrólitos, hemograma e função renal diariamente​;
  • Prevenção de úlcera de estresse de rotina​;
  • Suporte respiratório.

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