Métodos complementares

Última atualização em 22 de dezembro de 2020

Princípios do diagnóstico laboratorial

Como em outras condições médicas, a abordagem diagnóstica da COVID-19 deve se basear inicialmente na definição de caso suspeito, caracterizada por informações epidemiológicas (exposição recente ao SARS-CoV-2) e nas manifestações clínicas do indivíduo. Apesar da sua grande importância na confirmação diagnóstica, os métodos laboratoriais possuem papel complementar na definição diagnóstica, devendo ser evitada a tomada de decisões baseada em resultados isolados de exames complementares. Por outro lado, a apresentação clínica da COVID-19 possui superposição importante com outras doenças respiratórias, sendo fundamental a obtenção de amostras biológicas para a confirmação dos casos. Como veremos a seguir, os exames de escolha para a confirmação diagnóstica são os métodos virológicos realizados em amostras respiratórias, especialmente a detecção molecular (RT-PCR). As principais indicações dos diferentes testes estão resumidas no quadro a seguir:

* Solicitar para todos os casos e contatos.
• Solicitar o mais precocemente possível (D1).

Indicação de testes diagnósticos

Os testes diagnósticos estão indicados para todos os pacientes sintomáticos que preencherem os critérios de caso suspeito, independente do local de atendimento e da sua gravidade. Porém, em situações de grande demanda pode ser interessante que os exames sejam priorizados naqueles indivíduos com fatores de risco para complicações, com manifestações clínicas mais graves ou que necessitem de admissão hospitalar. Indivíduos assintomáticos também poderão ter indicação para a realização de testes, especialmente com o propósito de investigação de contatos de pacientes confirmados e otimização das medidas de precaução de transmissão. Tal indicação é importante especialmente na investigação de contatos próximos de casos confirmados, investigação em indivíduos institucionalizados, rastreamento em casos hospitalizados, preparação de procedimentos cirúrgicos ou geradores de aerossóis e preparação para o início de terapia imunossupressora. Os testes diagnósticos não costumam ser indicados para o controle de cura, definição de alta ou para retirada de isolamento.

Escolha do teste diagnóstico

Detecção Molecular

Os testes de detecção de ácidos nucleicos (NAAT), usualmente a RT-PCR, utilizados para a detecção em amostras do trato respiratório superior, consistem no método de escolha na abordagem diagnóstica específica inicial de indivíduos com sintomas agudos de COVID-19 ou no rastreamento de contatos que tiveram exposição significativa a um caso suspeito ou confirmado de infecção. Em pacientes sintomáticos o teste deve ser realizado o mais precocemente possível, preferencialmente na primeira semana (D1-7) de sintomas, apresentando sensibilidade máxima nos 3 primeiros dias (Guo, 2020). Na segunda semana de sintomas (D8-14) ainda será possível detectar o genoma viral na maioria dos indivíduos, ainda sendo indicada a realização do exame, embora deva haver precaução na sua interpretação. Na terceira semana de sintomas (D15-21) ainda poderá haver detecção em cerca de metade dos indivíduos. A indicação do teste nesta fase é questionável, embora possa ser útil em pacientes hospitalizados, com quadro clínico grave, que eventualmente não tenham sido adequadamente diagnosticados. Estudos sugerem que pacientes mais graves poderão apresentar detecção viral por período mais prolongado. A obtenção de resultado detectável em caso suspeito de COVID-19 deverá ser suficiente para a confirmação diagnóstica. No caso de obtenção de resultado não detectável pode ser recomendável a repetição do exame após 24 a 48 horas, caso haja forte suspeita diagnóstica.

Os testes moleculares não costumam ser indicados para o controle de cura, definição de alta ou para retirada de isolamento, exceto em situações especiais. Apesar de não haver consenso definitivo, recomenda-se que após a confirmação diagnóstica o teste molecular não seja repetido nos primeiros 90 dias após o início da doença, ao menos que sintomas sugestivos de infecção aguda sejam novamente observados (CDC, 2020e).

Os NAAT também são o método de escolha para o rastreamento de contatos íntimos de casos confirmados. Evidências preliminares indicam que o teste pode detectar a infecção a partir do 5o dia após a exposição, atingindo sensibilidade máxima por volta do 1o dia de sintomas. Indivíduos que aguardam o resultado do teste devem ser orientados quanto aos cuidados adequados para a prevenção da transmissão (5.0). Indivíduos com resultado positivo devem ser encaminhados para realização de acompanhamento clínico presencial ou remoto. Contatos com teste negativo não costumam ser liberados do cumprimento do período de quarentena, embora tais critérios estejam sendo atualizados (CDC, 2020e).

Detecção de antígenos

A detecção de antígenos do SARS-CoV-2 também é considerada como método de diagnóstico direto ou virológico. Consistem em testes de desenvolvimento recente e que possuem potencial para utilização como alternativa aos NAATs na investigação de casos agudos da doença, rastreamento de contatos, investigação de surtos, inquéritos epidemiológicos e barreiras sanitárias. Possui a vantagem de ter execução mais simples, rápida, com baixo custo e disponibilidade no ambiente assistencial (no ponto do cuidado). Por outro lado, existe menor experiência com esta metodologia, que parece ter sensibilidade inferior aos NAAT (CDC 2020c). Em pacientes sintomáticos o teste deve ser realizado o mais precocemente possível, preferencialmente na primeira semana (D1-7) de sintomas (CDC, 2020e). É possível que o teste de antígeno também tenha utilidade no rastreamento de contatos, embora exista menor experiência e informações sobre sua performance (CDC 2020c).

Detecção de anticorpos

Testes de detecção de anticorpos são considerados como métodos indiretos, por não detectarem diretamente os agentes infecciosos, sendo também chamados testes imunológicos ou sorológicos. Estão indicados primariamente no diagnóstico retrospectivo de indivíduos que apresentaram previamente sintomas da doença. Também poderão ser úteis na realização de inquéritos sorológicos, com a finalidade de caracterização do quadro epidemiológico. Por conta da sua menor sensibilidade nas primeiras semanas de doença, os mesmos não são recomendados para a confirmação diagnóstica de casos agudos, especialmente nas duas primeiras semanas de doença (D1-14). Nos casos indicados, a solicitação da sorologia na terceira ou quarta semana (D15-28) de doença poderá otimizar a sua acurácia (Kimberly, 2020b). A sorologia também poderá ter utilidade quando solicitada de forma combinada ao teste molecular na segunda semana de sintomas (CDC, 2020b).

Recomendamos que sejam utilizados para o diagnóstico clínico apenas os testes sorológicos laboratoriais, usualmente baseados em tecnologias como ELISA e CLIA. Testes rápidos devem ser evitados na prática clínica, pois têm apresentado resultados pouco confiáveis, devendo ter seu uso reservado apenas para a realização de inquéritos sorológicos. Também tem sido recomendada a utilização prioritária de testes que detectam anticorpos IgG ou totais, por apresentarem melhor acurácia. Testes para a detecção de IgA e IgM têm apresentado resultados menos consistentes e devem ser evitados ou interpretados com cautela (Kimberly, 2020b). Testes sorológicos não devem ser utilizados com a finalidade de determinar o estado imunológico visando estimar a presença ou duração da proteção dos indivíduos. Também não têm utilidade na determinação de sua infectividade, não devendo ser utilizado para definições de indicação de isolamento (CDC, 2020b).

Exames de imagem

O exame tomográfico do tórax dos pacientes com COVID-19 costuma apresentar manifestações relativamente características, como as opacificações em vidro fosco, que quando distribuídas de forma simétrica e periférica têm sido consideradas bastante sugestivas. São também descritos, de forma isolada ou associada, os achados de velamentos pulmonares mistos, espessamentos pleurais adjacentes, espessamento septal interlobular e broncogramas aéreos. Apesar disso, o exame tomográfico não apresenta alterações patognomônicas, podendo haver superposição dos achados com outras patologias. Por este motivo tem sido desencorajada a utilização de exames de imagem como métodos confirmatórios da COVID-19, devendo os mesmos ser reservados para aprimorar o estadiamento clínico dos casos moderados a graves. Situações excepcionais, como atendimentos de emergência, podem ser consideradas nas rotinas dos serviços.

Interpretação dos resultados

A interpretação dos resultados dos testes diagnósticos é uma parte importante da abordagem de casos e contatos durante as atividades preventivas e assistenciais. Erros de interpretação poderão levar ao relaxamento dos cuidados preventivos, retardo na assistência, iatrogenia, desconforto para o paciente e sobrecarga para o sistema. É importante novamente destacar que os principais motivos de equívoco costumam estar associados à indicação inadequada do teste ou à sua interpretação isolada, sem considerar o contexto epidemiológico e clínico do caso. Abaixo procuraremos resumir os princípios mais importantes a serem considerados.

Métodos moleculares

A confirmação de rotina de casos da COVID-19 baseia-se na detecção de ácido nucleico (RNA) do vírus da COVID-19, em geral utilizando testes de RT-PCR em tempo real. Representam o método padrão-ouro para a detecção da infecção na sua fase aguda, tanto em indivíduos sintomáticos, quanto assintomáticos. Tais métodos possuem alta especificidade, o que valoriza bastante o crédito nos resultados positivos. Por outro lado, a sensibilidade do método tem se mostrado variável, sendo influenciada pelo método utilizado, tempo de doença, variabilidade genética viral, qualidade da amostra biológica coletada e procedimento laboratorial adequado. Por este motivo, a ausência de detecção em teste isolado deve ser interpretada com cautela.

Embora a dinâmica da infecção, incluindo a presença viral em diferentes fluidos, ainda não esteja completamente elucidada, compreende-se que o vírus pode ser detectado com maior facilidade a partir de 48 horas antes do início dos sintomas (casos pré-sintomáticos) e durante a primeira semana de sintomas. Contudo, não é incomum a persistência da detecção viral até 2 semanas de doença em amostras do trato respiratório superior ou até 3 semanas em amostras do trato respiratório inferior. O tempo mediano para o clareamento viral (RT-PCR não detectável) foi estimado em 23 dias. Entretanto, estima-se que 5% dos indivíduos ainda apresentarão persistência de marcadores virológicos após 6 semanas de doença (Campioli, 2020). Relatos de casos documentam situação de persistência viral além dos 100 dias do início dos sintomas. Por este motivo, tem sido desaconselhada a repetição do exame molecular nos primeiros 90 dias de doença (CDC, 2020e).

Indivíduos sintomáticos
A detecção do SARS-CoV-2 na RT-PCR a partir de material respiratório de pacientes com suspeita de COVID-19 deve ser considerada como informação suficiente para confirmação da doença. Devem ser tomadas as precauções adequadas relacionadas à prevenção da transmissão e o monitoramento clínico do caso. Não há indicação de repetição do teste como controle de cura. A coleta de novo teste deve ser desaconselhada nos 3 meses após o início dos sintomas, a menos que haja recorrência dos sintomas agudos da COVID-19 (CDC, 2020e). Em casos previamente diagnosticados com infecção assintomática pelo SARS-CoV-2 ou COVID-19 o resultado positivo no teste molecular pode representar apenas a persistência de fragmentos virais residuais ou ser definido como caso suspeito de reinfecção. Atualmente são considerados casos suspeitos os indivíduos sintomáticos que tenham novo teste positivo após 45 dias do dia de início de sintomas do episódio anterior. Tais definições são recentes e provavelmente provisórias (OPAS/OMS, 2020, CDC, 2020d).

No caso de ausência de detecção, deve ser feita interpretação cautelosa, levando em consideração os aspectos epidemiológicos e clínicos de cada caso. Em indivíduos com forte suspeita clínica pode ser considerada a repetição da coleta dentro do intervalo de 24-48 horas, especialmente se o indivíduo estiver nas primeiras 2 semanas da doença. Em casos mais graves, hospitalizados, pode ser adequado realizar coleta de amostra biológica do trato respiratório inferior. A solicitação de teste sorológico para a detecção de anticorpos pode ser uma boa alternativa diagnóstica, especialmente se o indivíduo tiver mais de 2 semanas de doença (ver abaixo). Também pode ser interessante a realização de testes diagnósticos para agentes etiológicos alternativos (eg. influenza). Importante destacar que a obtenção de resultado negativo nos testes de caso suspeito não deve indicar a suspensão do monitoramento clínico e das medidas de precaução de transmissão (WHO, 2020b).

Indivíduos assintomáticos
A detecção do SARS-CoV-2 em indivíduos assintomáticos usualmente é obtida durante a investigação de surtos ou rastreamento de contatos de caso confirmado. Neste contexto, o resultado positivo é suficiente para caracterizar a infecção assintomática ou pré-sintomática. Tais indivíduos deverão ser orientados em relação às medidas de precaução de transmissão, devendo iniciar monitoramento clínico, visto que poderão em breve desenvolver sintomas. Tais casos devem ser notificados e terem seus contatos rastreados. Em casos previamente diagnosticados com infecção assintomática pelo SARS-CoV-2 ou COVID-19 o resultado positivo no teste molecular pode representar apenas a persistência de fragmentos virais residuais ou ser definido como caso suspeito de reinfecção. Atualmente são considerados casos suspeitos os indivíduos assintomáticos que tenham novo teste positivo após 90 dias do dia de início de sintomas do episódio anterior. Tais definições são recentes e provavelmente provisórias (OPAS/OMS, 2020, CDC, 2020d).

A ausência de detecção do SARS-CoV-2 em um único teste molecular realizado em indivíduo assintomático não é considerada suficiente para descartar a infecção e potencial infectividade. Tal indivíduo deverá ser orientado a manter os cuidados de isolamento por 14 dias após a exposição (CDC, 2020f). Os critérios de quarentena foram recentemente flexibilizados, na tentativa de torná-los mais factíveis, embora possa haver eventual redução na segurança (CDC, 2020e).

Detecção de antígenos

A detecção de antígenos também consiste em método diagnóstico direto ou virológico, que poderá ser utilizado como alternativa aos métodos moleculares no diagnóstico de casos e rastreamento de contatos. A interpretação do exame é semelhante aos testes moleculares, embora o mesmo tenha menor experiência clínica, menor sensibilidade e clareamento mais rápido. Por este motivo, um resultado negativo neste teste não deve ser utilizado para descartar caso considerado suspeito de COVID-19, devendo o mesmo ser submetido ao teste molecular (WHO, 2020a). Estima-se que, quando comparado aos NAAT, o teste de antígenos tenha sensibilidade de 80% e especificidade, quando utilizado nos primeiros 5 a 7 dias de sintomas (CDC, 2020c; WHO 2020a).

Indivíduos sintomáticos
A detecção do antígeno do SARS-CoV-2 a partir de material respiratório de pacientes com suspeita de COVID-19 deve ser considerada como informação importante para a confirmação da doença. Sugere-se, entretanto, que sempre que possível o resultado seja confirmado pela realização de teste molecular (RT-PCR). Devem ser tomadas as precauções adequadas relacionadas à prevenção da transmissão e o monitoramento clínico do caso. Não há indicação de repetição do teste como controle de cura.

No caso de ausência de detecção, deve ser feita interpretação cautelosa, levando em consideração os aspectos epidemiológicos e clínicos de cada caso. Em indivíduos com forte suspeita clínica pode ser considerada a realização do teste molecular (RT-PCR), idealmente no prazo de até dois dias após, especialmente se o indivíduo tiver mais de 7 dias de sintomas. Também pode ser interessante a realização de testes diagnósticos para agentes etiológicos alternativos (eg. influenza). Importante destacar que a obtenção de resultado negativo no teste de antígeno de caso suspeito não deve indicar a suspensão do monitoramento clínico e das medidas de precaução de transmissão (CDC, 2020c; WHO 2020a; WHO, 2020b).

Indivíduos assintomáticos
A detecção do antígeno do SARS-CoV-2 em indivíduos assintomáticos usualmente é obtida durante a investigação de surtos ou rastreamento de contatos de caso confirmado. Neste contexto, o resultado positivo tem caráter presuntivo, podendo ser suficiente para caracterizar a infecção assintomática ou pré-sintomática, em indivíduos com exposição de risco importante. Em casos duvidosos pode ser considerada a coleta de material para a realização de teste molecular (RT-PCR). Tais indivíduos deverão ser orientados em relação às medidas de precaução de transmissão, devendo iniciar monitoramento clínico, visto que poderão em breve desenvolver sintomas. Tais casos devem ser notificados e terem seus contatos rastreados (CDC, 2020c; WHO 2020a).

A ausência de detecção do antígeno do SARS-CoV-2 em um único teste realizado em indivíduo assintomático não é considerada suficiente para descartar a infecção e potencial infectividade. Tal indivíduo deverá ser orientado a manter os cuidados de isolamento por 14 dias após a exposição (CDC, 2020f).

Detecção de anticorpos (Sorologia)

Como explicado acima, os testes de detecção sorológicos constituem em método de diagnóstico indireto. Em geral são recomendados como recurso de diagnóstico retrospectivo, visto que apresentam melhor acurácia entre a terceira e quarta semana de doença (Figura 3.2). A existência de inúmeros e diferentes novos testes, têm tornado desafiadora a interpretação dos resultados. Por estes motivos, tais exames devem ser indicados em situações especiais, merecendo interpretação bastante criteriosa. Resultados de testes sorológicos não devem ser utilizados para estimar a presença ou duração da proteção dos indivíduos. Também não têm utilidade na determinação de sua infectividade, não devendo ser utilizado para definições de indicação de isolamento (CDC, 2020b).

Indivíduos sintomáticos
A detecção de anticorpos contra o SARS-CoV-2 a partir de amostras sanguíneas de pacientes com suspeita de COVID-19 deve ser interpretada como diagnóstico provável de COVID-19. Sugere-se, entretanto, que sempre que possível o resultado seja confirmado pela realização de teste molecular (RT-PCR). Não há indicação de repetição do teste como controle de cura. Informações disponíveis não demonstram diferenças significativas na interpretação da detecção dos diferentes tipos de anticorpos (IgG, IgM, IgA e Igg totais) (CDC, 2020b). Entretanto, algumas instituições têm recomendado a utilização prioritária de testes que detectam anticorpos IgG ou totais, por apresentarem melhor acurácia. Testes para a detecção de IgA e IgM têm apresentado resultados menos consistentes e devem ser evitados ou interpretados com cautela (Kimberly, 2020b).

No caso de ausência de detecção, deve ser feita interpretação cautelosa, levando em consideração os aspectos epidemiológicos e clínicos de cada caso. Em indivíduos com forte suspeita clínica pode ser considerada a realização do teste molecular (RT-PCR), especialmente se o caso tiver menos de 14-21 dias de doença. Caso não seja possível, deve-se considerar a repetição teste entre a terceira e quarta semana de doença, onde poderá ser verificada a soroconversão (CDC, 2020b).

Indivíduos assintomáticos
Indivíduos assintomáticos ou com baixo risco de exposição não devem ter seu diagnóstico confirmado apenas por testes sorológicos, visto que resultados falso-positivos podem ser obtidos, especialmente por reação cruzada aos outros coronavírus. Da mesma forma, resultados negativos na sorologia não são suficientes para descartar infecção prévia pelo SARS-CoV-2, visto que uma parcela ainda não determinada dos indivíduos infectados não apresenta soroconversão. Assim, a realização de testes sorológicos em indivíduos assintomáticos é pouco informativa, com exceção dos inquéritos soroepidemiológicos (CDC, 2020b).

Coleta de amostras biológicas

Após a indicação do teste as amostras respiratórias devem ser coletadas o mais precocemente possível, independentemente do tempo de sintomatologia (CDC, 2020a). As amostras devem ser coletadas por profissionais treinados, tendo em vista todas as instruções de biossegurança.

Devem ser usados swabs flocados feitos com materiais sintéticos (incluindo náilon, Dacron ou poliéster). Swabs de algodão devem ser evitados.

As amostras recomendadas na rotina devem ser obtidas da via aérea superior, com swabs nasofaríngeos ou orofaríngeos, preferencialmente combinados (devem ser armazenados e transportados no mesmo tubo com meio de transporte viral ou universal). Caso os recursos sejam escassos, pode ser usado um único swab (deve-se priorizar o swab nasofaríngeo) (CDC, 2020a).

• Amostras respiratórias superiores: são adequadas para a abordagem inicial, em atendimento extra-hospitalar, especialmente em casos assintomáticos ou leves.
• Amostras respiratórias inferiores: opção alternativa, usualmente indicada quando persistir a suspeita clínica, apesar de resultado inicial negativo. Costumam ser mais utilizados em pacientes hospitalizados, na fase mais tardia da doença. Em pacientes com tosse produtiva pode-se proceder a coleta de escarro. A expectoração induzida não é recomendada, pois representa um risco aumentado de transmissão por aerossol. Em pacientes mais graves, especialmente em vigência de ventilação mecânica invasiva, recomenda-se a realização do exame em aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar. Deve-se ter cuidado devido ao alto risco de aerossolização (CDC, 2020a).

Swab de nasofaringe / swab de orofaringe

Nasofaringe
Insira o cotonete com uma haste flexível (fio ou plástico) pela narina, rente ao assoalho da nasofaringe (não para cima) até que a resistência seja encontrada ou a distância seja equivalente à da orelha até a narina do paciente, indicando contato com a nasofaringe. O cotonete deve atingir uma profundidade igual à distância das narinas até a abertura externa da orelha. Esfregue suavemente e role o cotonete. Deixe o cotonete no local por alguns segundos para absorver a secreção. Remova lentamente o cotonete enquanto o gira. As amostras podem ser coletadas de ambos os lados usando o mesmo cotonete, mas não é necessário coletar amostras de ambos os lados se o meio estiver saturado com o fluido da primeira coleta. Se um desvio de septo ou bloqueio criar dificuldade na obtenção da amostra de uma narina, use o mesmo cotonete para obter a amostra da outra narina.

Orofaringe
Insira o cotonete na faringe posterior e nas áreas tonsilares. Esfregue o cotonete sobre os pilares tonsilares e a orofaringe posterior e evite tocar a língua, os dentes e as gengivas.

Lavagem / aspiração nasofaríngea ou lavagem / aspiração nasal

Conectar o cateter ao aparelho de sucção. Fazer o paciente sentar com a cabeça ligeiramente inclinada para trás. Instilar 1 mL-1,5 mL de solução salina não bacteriostática (pH 7,0) em uma narina. Insira o tubo na narina paralelamente ao palato (não para cima). O cateter deve atingir uma profundidade igual à distância das narinas até a abertura externa da orelha. Comece a sucção / aspiração suave e remova o cateter enquanto o gira suavemente. Coloque a amostra em um tubo de meio de transporte viral estéril.

Saliva

Coletar 1-5 ml de saliva em um recipiente estéril com tampa de rosca à prova de vazamentos. Nenhum conservante é necessário.

Trato respiratório inferior

Pode ser obtido por lavado broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural ou biópsia pulmonar. Coletar 2-3 mL no recipiente de coleta de escarro com tampa de rosca estéril e à prova de vazamentos ou em um recipiente seco estéril.

Escarro

Orientar o paciente sobre a diferença entre escarro e secreções orais (saliva). Faça com que o paciente enxágue previamente a cavidade oral com água. Em seguida, o mesmo deve expectorar o escarro profundo da tosse diretamente em um copo coletor estéril e à prova de vazamentos com tampa de rosca ou recipiente seco estéril.

Amostras alternativas

O vírus da COVID-19, assim como o SARS-CoV e o MERS-CoV, já foi detectado em outros tipos de amostra, como fezes e sangue. No entanto, a dinâmica da detecção viral nessas amostras ainda não foi totalmente caracterizada. Em casos fatais, amostras de tecido pulmonar ou trato respiratório também podem ser úteis para detecção molecular, contanto que existam condições apropriadas para realização da necropsia, principalmente no tocante à proteção respiratória.

Amostras de sangue agudas e convalescentes podem ser úteis na medida em que testes sorológicos se tornam disponíveis.

A saliva também já foi proposta como amostra alternativa, principalmente porque pode ser facilmente coletada de pacientes sem a necessidade de procedimentos invasivos ou desconfortáveis, minimizando o potencial de exposição dos trabalhadores da saúde. Porém, há poucas publicações corroborando o uso destas amostras; ainda são necessários mais dados de validação e maiores conjuntos de dados. Por isso, a implementação desse tipo de amostra ainda não é recomendada.

Envio de amostras

As amostras respiratórias devem ser mantidas refrigeradas (4-8°C) e enviadas ao laboratório, onde serão processadas até no máximo 24-72 horas após a coleta. Caso não possam ser enviadas nesse período, recomenda-se congelá-las a -70°C (ou menos) até o momento do envio (assegurando-se a manutenção da cadeia fria). Caso os swabs estejam em solução salina estéril em vez de meio de transporte viral, o envio deve ser ainda mais rápido.

Marcadores prognósticos (exames inespecíficos)

Como anteriormente explicado, a COVID-19 é uma doença de espectro amplo de apresentação e gravidade. Por este motivo, o monitoramento longitudinal dos indivíduos com diagnóstico confirmado torna-se o princípio mais importante na abordagem de tais casos. Alguns exames complementares podem ser muito úteis na detecção precoce dos indivíduos que estão evoluindo para as formas mais graves da doença, podendo favorecer a intervenção médica precoce. Porém, tais exames não devem ser interpretados de forma isolada, sem levar em conta as características epidemiológicas e clínicas de cada caso. Entretanto, os métodos que serão apresentados abaixo são bastante inespecíficos, podendo estar alterados em diversas condições clínicas. Por este motivo, alertamos para que seja evitado o diagnóstico de COVID-19 a partir de resultados de exames inespecíficos.

Os marcadores prognósticos costumam se tornar mais informativos a partir do 7o dia de doença. Deve ser realizado para todos os pacientes do grupo C e D da estratificação de risco. Nos casos mais leves (grupo A e B) recomendamos que os serviços procurem realizar os exames pelo menos em uma oportunidade, próximo do 7o dia de doença (priorizar grupo B). A necessidade e periodicidade da repetição de exames deve ser determinada de acordo com a estratificação de risco e a disponibilidade do serviço, mas costumam variar entre 24 a 48 horas de intervalo. Os marcadores prognósticos podem ser considerados na indicação de procedimentos e intervenções terapêuticas e também como parâmetros de resposta a tais medidas. Neste sentido, recomendamos que os casos graves sejam observados com exames de controle, considerando a necessidade de aumento de doses ou introdução de novas medidas naqueles casos que persistirem com piora dos indicadores. Sugerimos, entretanto, que tais decisões terapêuticas não sejam baseadas apenas em parâmetros laboratoriais.

Estudos clínicos têm procurado identificar exames laboratoriais ou de imagem que auxiliem na identificação precoce das manifestações mais graves da doença.

Marcadores de replicação viral

Informações preliminares sugerem existir associação entre a replicação viral aumentada e o risco de transmissão da COVID-19. Também há evidências de que níveis de carga viral do SARS-CoV-2 mais elevados e duradouros costumam ser observados nos casos mais graves da doença. Entretanto, os testes moleculares quantitativos, capazes de determinar a carga viral, não estão disponíveis na rotina clínica. Estudos preliminares sugerem que os valores do limiar de ciclos (CT, Cycle Threshold), obtido na rotina dos testes de RT-PCR, possuem característica semiquantitativa e poderiam ter alguma utilidade clínica na estimativa da replicação viral. É importante destacar que o CT possui uma relação inversa com a carga viral (CT baixo=carga viral elevada). Entretanto, ainda não existe experiência clínica suficiente para determinar níveis de corte para a interpretação desses testes (Rao, 2020; Yu, 2020).

Marcadores de infecção secundária

O diagnóstico de infecção bacteriana secundária em casos de COVID-19 pode ser desafiador, por conta da superposição da sintomatologia e achados laboratoriais. Felizmente os estudos disponíveis têm demonstrado baixa prevalência de tal complicação. A avaliação do hemograma tem utilidade limitada, por conta da ocorrência de leucocitose e neutrofilia nos casos graves de COVID-19 (Terpos, 2020). A determinação dos níveis de procalcitonina possui papel incerto na determinação da presença de infecção bacteriana. O resultado pode ter alguma utilidade, especialmente quando forem obtidos baixos valores, tornando menos provável a infecção secundária. Por outro lado, níveis elevados de procalcitonina podem ser evidenciados na COVID-19, especialmente nos casos mais graves. Por conta disso, não se recomenda utilizar esta informação de forma isolada para fazer a indicação de início ou mudança de antimicrobianos. Exames de imagem podem ser úteis em casos suspeitos, sempre levando em consideração o conjunto dos achados clínicos e laboratoriaIs (ver abaixo). No caso de suspeita de infecção secundária costuma ser indicada a coleta de material respiratório e sangue para a realização de culturas, preferencialmente antes do início dos antimicrobianos. Recomenda-se cuidado na interpretação dos resultados, visto que a cultura de material respiratório pode facilmente ser contaminada e a hemocultura possui baixa sensibilidade na detecção de patógenos respiratórios (WHO, 2020c).

Marcadores de inflamação

A resposta inflamatória exacerbada é uma das características da forma mais grave da COVID-19, podendo resultar da ação viral, dano tecidual e infecção secundária. A sua caracterização poderá ser útil na melhor determinação do prognóstico da doença, auxiliando na tomada de decisões clínicas e terapêuticas. O principal achado no hemograma é a presença de linfopenia, havendo associação entre a magnitude da sua queda e o prognóstico da doença (Quadro 3.4). Apesar do achado inicial de leucopenia, semelhante a outras infecções virais, no período crítico da doença (D7-10) os casos mais graves tendem a evoluir com leucocitose e neutrofilia. A combinação de achados poderá resultar em linfopenia relativa e elevação da razão neutrófilos/linfócitos. Nos casos mais graves a linfopenia relativa costuma estar inferior a 20% entre os dias 10-12 e pode ser inferior a 5% entre os dias 17-19 (Terpos, 2020).

A resposta inflamatória exacerbada é uma das características da forma mais grave da COVID-19, podendo resultar da ação viral, dano tecidual e infecção secundária. A sua caracterização poderá ser útil na melhor determinação do prognóstico da doença, auxiliando na tomada de decisões clínicas e terapêuticas. O principal achado no hemograma é a presença de linfopenia, havendo associação entre a magnitude da sua queda e o prognóstico da doença. Apesar do achado inicial de leucopenia, semelhante a outras infecções virais, no período crítico da doença (D7-10) os casos mais graves tendem a evoluir com leucocitose e neutrofilia. A combinação de achados poderá resultar em linfopenia relativa e elevação da razão neutrófilos/linfócitos. Nos casos mais graves a linfopenia relativa costuma estar inferior a 20% entre os dias 10-12 e pode ser inferior a 5% entre os dias 17-19 (Terpos, 2020). A determinação dos níveis da proteína C-reativa (PCR) pode ser um marcador muito útil, visto a disponibilidade de diversas evidências do seu papel prognóstico, além da sua relativa disponibilidade nos diferentes níveis da rede assistencial. Nos pacientes mais graves, os níveis de PCR costumam se elevar a partir do final da primeira semana de doença. Existem métodos variados para a determinação dos níveis da PCR e os níveis de corte dos diferentes fabricantes podem ser muito variados. Por este motivo, tem sido mais útil estabelecer como indicadores de prognóstico mais reservado valores acima de 10 vezes o limite superior da normalidade (10x LSN) (Terpos, 2020).

A elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e a hipoalbuminemia são também observados, embora ainda não estejam claros o seu papel como marcador e os possíveis limites de corte. A procalcitonina costuma estar elevada nos casos mais graves, limitando a sua utilização como marcador de infecção secundária. Outros métodos laboratoriais também podem ser úteis como marcadores de inflamação, embora costumem estar mais disponíveis em ambientes de pesquisa. São exemplos de outros marcadores a dosagem de ferritina, amiloide A e interleucina 6 (IL-6) (Skevaki, 2020).

Marcadores de coagulação

A COVID-19 tem sido considerada como doença que frequentemente está associada a complicações tromboembólicas. A patogênese desses fenômenos é parcialmente compreendida e está resumida em outro trecho deste protocolo. O achado laboratorial mais importante, associado ao pior prognóstico, é a elevação acentuada de D-dímeros. Níveis maiores que o dobro do valor da normalidade e sua elevação progressiva durante o curso da doença costumam estar associados como risco aumentado para doença grave, eventos tromboembólicos e óbito (Skevaki, 2020). Apesar desta importância, costuma ser recomendado, que a elevação significativa de D-dímeros não deve ser utilizada isoladamente para a indicação de anticoagulação, devendo sempre que possível sinalizar a necessidade de investigação de eventos tromboembólicos. É importante considerar que a elevação de D-dímeros é um achado inespecífico, que poderá ser encontrado em diversas afecções inflamatórias, não devendo ser utilizado como método diagnóstico de COVID-19. Especial atenção deve ser dada à observação de elevação deste marcador em casos de dengue, por conta da importância epidemiológica desta doença e o risco do uso inadvertido de anticoagulantes nesta condição (Terpos, 2020; Vasey, 2020).

O fibrinogênio também costuma estar mais elevado em casos graves, embora o mesmo costume ser menos disponível no atendimento de rotina. Diferentemente do que costuma ser observado na coagulação intravascular disseminada, o achado de trombocitopenia, alargamento do do tempo de protrombina (TAP/INR) e do tempo parcial de tromboplastina ativada (TPTA) costumam ser menos prevalentes e observados mais tardiamente. Alguns estudos têm demonstrado prevalência elevada de detecção de anticorpos antifosfolípides, que muitas vezes é transitória. A presença de anticorpos antifosfolípides parece estar relacionado a maior risco de trombose e muitas vezes está associado ao prolongamento do artefatual TPTA, que não está relacionado com risco de sangramento e não deve ser considerado contraindicação para a tromboprofilaxia.

Marcadores de dano/disfunção de órgãos

O dano de tecidos durante o curso da COVID-19 grave pode ser causado por diversos mecanismos, como efeito citopático viral, lesão imunomediada, infecção secundária, isquemia e hipóxia. Independentemente do mecanismo implicado, a disfunção de órgãos representa o seu resultado final, com graves implicações no desfecho clínico. Assim, a observação de marcadores de dano (enzimas) e disfunção de órgãos constitui um recurso importante na complementação do estadiamento clínico, indicação de modalidades terapêuticas mais avançadas e reavaliação dos seus resultados.

Marcadores de lesão muscular, especialmente miocárdica, têm se mostrado como importantes parâmetros na avaliação do prognóstico. Neste sentido, a troponina I e T se destacam pela maior sensibilidade e especificidade, embora seja menos disponível na rede assistencial. Enzimas menos específicas, como a creatinofosfoquinase (CPK) ou sua fração fração MB (CK-MB), também parecem ter utilidade. Enzimas hepáticas têm se mostrado elevadas nos casos mais graves da doença, embora sua utilidade como marcador prognóstico esteja menos clara. A enzima lactato-desidrogenase (LDH) está amplamente distribuída nos diversos tecidos orgânicos. Por este motivo, constitui um marcador genérico de lesão celular, que embora inespecífico, vem se mostrando útil na determinação do prognóstico da COVID-19, tendo sido introduzida na composição de alguns escores de gravidade (Skevaki, 2020).

Marcadores de disfunção renal, especialmente a creatinina, também têm se mostrado associados ao prognóstico mais reservado, embora este fenômeno costume ser mais tardio no curso da doença grave.

Marcadores de dano/disfunção pulmonar

Exames laboratoriais

A lesão e disfunção pulmonar possuem importância central na patogênese da doença. Por este motivo, marcadores de envolvimento pulmonar devem ser utilizados na avaliação de todos os casos de COVID-19, especialmente naqueles estratificados no grupo B, C e D. A determinação não invasiva da saturação de oxigênio (SatO₂), utilizando a oximetria de pulso, constitui recurso fundamental na estratificação de risco na rotina assistencial dos serviços. A descrição de hipoxemia silenciosa em casos de COVID-19 sugere que esta medida é muito importante durante o atendimento, independente da presença de sintomas de insuficiência respiratória, especialmente em indivíduos com fatores de risco e durante o período crítico da doença. Valores de SatO₂ inferiores a 95% devem servir como sinal de alerta para o risco aumentado de complicações. A utilização de oximetria domiciliar (oxímetro de dedo) tem se mostrado valiosa no acompanhamento de casos, embora cuidados devam ser tomados na interpretação, por conta da falta de familiaridade dos pacientes com os aparelhos e variabilidade da acurácia dos mesmos. A realização de gasometria arterial está recomendada nos casos mais graves, podendo assim avaliar a pO₂, além da pCO₂ e demais parâmetros do equilíbrio ácido-base. Valores de pO₂ inferiores a 60 mmHg estão relacionados ao risco de óbito. Sempre que possível deve ser coletada antes do início da oxigenoterapia, para que se tenha o parâmetro basal de cada caso. Em pacientes em uso de oxigenoterapia os valores da relação pO₂/FiO₂ costumam ter maior utilidade na estimativa da função pulmonar. Valores de pO₂/FiO₂ iguais ou inferiores a 300 estão relacionados à maior mortalidade (Skevaki, 2020). Exames de imagem também são importantes na avaliação da extensão dos danos pulmonares, na detecção de complicações e na avaliação da resposta ao tratamento.

Exames de imagem

O exame radiológico simples do tórax possui menor sensibilidade para detectar alterações pulmonares em indivíduos com COVID-19 e poderá ser normal na maioria dos indivíduos com doença inicial ou leve. Podem ser detectadas consolidações ou infiltrados em vidro fosco. O método não possui a mesma acurácia na definição do prognóstico, mas poderá ser útil na identificação de complicações, como pneumonia bacteriana secundária ou pneumotórax.

A tomografia computadorizada do tórax constitui o método de imagem de escolha para complementar a avaliação clínica de indivíduos com COVID-19. Os achados mais comuns são: Infiltrados em vidro fosco, usualmente periférico; infiltrados mistos, espessamento pleural adjacentes, espessamento septal interlobar e broncogramas aéreos. Os achados usualmente são periféricos, bilaterais, simétricos e envolvem prioritariamente os lobos inferiores. Apesar de apresentar alterações sugestivas da doença, não existem achados patognomônicos. Com exceção de situações especiais e emergenciais, não é recomendado utilizar a TC de tórax como método de conformação da doença. Usualmente a realização do exame não é indicado para pacientes ambulatoriais. Entretanto, o exame poderá ser útil para auxiliar na definição da indicação de internamento em casos moderados, visto que a presença de envolvimento superior a 50% do parênquima pulmonar caracteriza o estágio grave da doença. O exame também poderá ser útil no manuseio de pacientes internados, usualmente na identificação de complicações, como pneumonia hospitalar, tromboembolismo pulmonar (WHO, 2020c; NIH, 2020).