Prevenção e Controle de Infecção

Última atualização em 22 de dezembro de 2020

Introdução

A infecção pelo SARS-CoV-2 costuma ser transmitida por exposição a secreções respiratórias eliminadas por indivíduos infectados, que podem estar assintomáticos ou sintomáticos. Alternativamente pode haver transmissão pelo contato direto ou indireto. As principais formas de transmissão foram apresentadas em outra seção.

A prevenção e controle de infecção é atualmente a medida mais eficaz para o controle da doença, tanto do ponto de vista individual, quanto coletivo. Apesar de individualmente não apresentarem eficácia completa, costumam ser altamente efetivas quando adotadas em conjunto. Abaixo serão resumidas as principais medidas que podem ser adotadas com esta finalidade.

Precauções básicas

Distanciamento social e adequação dos ambientes

Segundo o CDC e a OMS, as aglomerações humanas representam alto risco para disseminação do SARS-CoV-2. A probabilidade de transmissão aumenta substancialmente na medida em que um número maior de pessoas estão presentes em um determinado ambiente. Assim, uma das principais medidas preventivas da transmissão é evitar a aglomeração de pessoas no mesmo ambiente. Limitar o contato próximo entre pessoas infectadas e outras pessoas é importante para reduzir as chances de transmissão do SARS-CoV-2. Principalmente durante a pandemia, devem ser adotados procedimentos que permitam reduzir a interação entre as pessoas com objetivo de diminuir a velocidade de transmissão do vírus. Trata-se de uma estratégia importante quando há indivíduos já infectados, mas ainda assintomáticos ou oligossintomáticos, que não se sabem portadores da doença e não estão em isolamento. Além disso, recomenda-se a manutenção de distância física mínima de pelo menos 1 metro de outras pessoas, especialmente daquelas com sintomas respiratórios e um grande número de pessoas (aglomerações) tanto ao ar livre quanto em ambientes fechados. A transmissão inter humana costuma ser facilitada em ambientes fechados, com pouca ventilação natural. Garantir boa ventilação em ambientes internos também é uma medida importante para prevenir a transmissão em ambientes coletivos (WHO, 2020b).

Higienização das mãos

A higienização das mãos é a medida isolada mais efetiva na redução da disseminação de doenças de transmissão respiratória. As evidências atuais indicam que o vírus causador da COVID-19 é transmitido por meio de gotículas respiratórias ou por contato. A higienização das mãos é extremamente importante para evitar a disseminação do vírus causador da COVID-19. Sua correta realização é muito importante, tanto na comunidade, quanto nas unidades de saúde. Ela também interrompe a transmissão de outros vírus e bactérias que causam resfriado comum, gripe e pneumonia, reduzindo assim o impacto geral da doença. A higiene das mãos pode ser feita com água e sabão ou com álcool a 70%.

Etiqueta respiratória

Uma das formas mais importantes de prevenir a disseminação do SARS-CoV-2 é a etiqueta respiratória, a qual consiste num conjunto de medidas que devem ser adotadas para evitar e/ ou reduzir a disseminação de pequenas gotículas oriundas do aparelho respiratório, buscando evitar possível contaminação de outras pessoas que estão em um mesmo ambiente. A etiqueta respiratória consiste nas seguintes ações:

• Cobrir nariz e boca com lenço de papel ou com o antebraço, e nunca com as mãos ao tossir ou espirrar, descarte adequadamente o lenço utilizado;
• Evitar tocar olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas, se tocar, sempre higienize as mãos como já indicado;
• Manter uma distância mínima de cerca de 1 metro de qualquer pessoa tossindo ou espirrando.
• Evitar abraços, beijos e apertos de mãos. Adote um comportamento amigável sem contato físico.
• Higienizar com frequência os brinquedos das crianças e aparelho celular.
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, toalhas, pratos e copos;
• Evitar aglomerações e manter os ambientes limpos e bem ventilados

Uso de máscaras na população geral

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o uso de máscaras faz parte do conjunto de medidas que devem ser adotadas de forma integrada para prevenção, controle e mitigação da transmissão de determinadas doenças respiratórias virais, incluindo a COVID-19. As máscaras podem ser usadas para a proteção de pessoas saudáveis (quando em contato com alguém infectado) ou para controle da fonte (quando usadas por alguém infectado para prevenir transmissão subsequente). No entanto, o uso de máscaras deve ser feito de maneira complementar com outras medidas nos âmbitos individual e comunitário, como a higienização das mãos, distanciamento social, etiqueta respiratória e outras medidas de prevenção.

O uso de máscara facial, incluindo as de tecido, é obrigatório para toda a população em ambientes coletivos como forma de proteção individual, reduzindo o risco potencial de exposição ao vírus, especialmente a partir de indivíduos assintomáticos. Para pessoas sintomáticas recomenda-se o uso de máscaras cirúrgicas como controle da fonte.

Rastreamento e monitoramento de casos e contatos

O reconhecimento precoce de casos suspeitos de COVID-19 e as orientações para a realização imediata de isolamento é uma das precauções mais importantes no controle da transmissão do SARS-CoV-2, visto que o período de maior transmissibilidade parece ser os primeiros 5 dias de sintomas. Todos os pacientes com suspeita de COVID-19 deverão realizar teste molecular ou detecção de antígeno com a maior brevidade possível.

O rastreamento dos contatos próximos de indivíduos com suspeita ou diagnóstico confirmado tem sido reconhecida como medida efetiva para o controle da transmissão. Tais indivíduos devem ser orientados a iniciar prontamente a quarentena até que seja confirmado o diagnóstico do caso índice (ver abaixo). Em caso de confirmação, torna-se importante a realização de teste diagnóstico, que possibilite o diagnóstico precoce. Idealmente deve ser proceder o rastreamento dos contatos do caso secundário, iniciando nova cadeia de rastreamento (Ceará, 2020a).

Definição de contato: Indivíduo que esteve em contato próximo a um caso suspeito ou confirmado de COVID-19 durante o seu período de transmissibilidade, ou seja, entre dois (02) dias antes e 10 dias após a data de início dos sinais e/ou sintomas do caso confirmado.

Para fins de vigilância, rastreamento e monitoramento de contatos, deve-se considerar contato próximo a pessoa que:

• Esteve a menos de um metro de distância, por período mínimo de 15 minutos, com um caso confirmado;
• Teve contato físico direto (por exemplo, apertando as mãos) com um caso confirmado;
• Profissional de saúde que prestou assistência ao caso de COVID-19 sem utilizar equipamentos de proteção individual (EPI), conforme preconizado, ou com EPIs danificados;
• Contato domiciliar ou que coabite na mesma casa/ambiente (creche, alojamento, dentre outros) de um caso confirmado.

A Secretaria da Saúde do Ceará disponibiliza, desde abril de 2020, uma plataforma inteligente de rastreamento e monitoramento de contatos de casos de COVID-19, atrelada à ferramenta Plantão Coronavírus.

O “Corona Bot” é ativado sempre que um caso é notificado nos sistemas (e-SUS Notifica ou SIVEP-Gripe), enviando uma mensagem eletrônica para o número de telefone informado no momento da notificação.

Para a identificação dos contatos, é importante que seja realizada uma investigação detalhada dos casos de COVID-19 que são captados nos serviços de saúde e registrados nos sistemas de informação (e-SUS Notifica ou SIVEP Gripe). Para esta etapa, durante o atendimento do caso pelo serviço de saúde, é extremamente importante que o número do telefone seja preenchido corretamente, inclusive com DDD, para que a plataforma de Inteligência artificial do Ceará (Bot Plantão Coronavírus) possa disparar as mensagens automáticas com êxito. 

Indicação de Quarentena e Isolamento

Quarentena

Os contatos próximos de caso suspeito ou confirmado de COVID-19 devem ser orientados a iniciar imediatamente a quarentena, podendo fazer sua interrupção quando o caso índice for descartado. Se houver confirmação do caso índice, o respectivo contato deve ser orientado a permanecer em quarentena pelo período mínimo de 14 dias a partir da última exposição, mesmo que tenham obtido resultado no seu teste diagnóstico (Brasil, 2020). Tais critérios foram recentemente flexibilizados, na tentativa de torná-los mais factíveis, embora possa haver eventual redução na segurança (CDC, 2020b). Assim, sugerimos que como conduta alternativa o contato possa ter o isolamento suspenso após o 10o dia, caso seja obtido teste molecular (RT-PCR) não detectável em material coletado depois do 7o dia pós-exposição. A adoção da orientação alternativa deve levar em consideração seu risco-benefício, de forma individualizada. Diante de situação de escassez de testes deve sempre ser seguida a recomendação clássica (14 dias). Todos os contatos devem ser monitorados diariamente ou realizar automonitoramento, buscando observar o surgimento de sintomas da doença. Caso o contato passe apresentar sintomas deverá ser submetido ao teste diagnóstico, mesmo que tenha obtido previamente resultado indetectável, devendo o mesmo ser submetido ao isolamento.

Isolamento

Para indivíduos com quadro de Síndrome Gripal (SG) com confirmação por qualquer um dos critérios (clínico, clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico-laboratorial) para COVID-19, o isolamento deve obedecer TODOS os seguintes critérios:

1. Isolamento por tempo mínimo de 10 dias após o início dos sintomas;
2. Resolução da febre sem antitérmicos (mínimo 24 horas);
3. Remissão dos sintomas respiratórios.

Para indivíduos com quadro de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) com confirmação por qualquer um dos critérios (clínico, clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico-laboratorial) para COVID-19, o isolamento deve obedecer TODOS os seguintes critérios:

1. Isolamento por tempo mínimo de 20 dias após o início dos sintomas, que poderá ser interrompido após o 10o dia, caso seja verificado RT-PCR não detectável;
2. Resolução da febre sem antitérmicos (mínimo 24 horas);
3. Remissão dos sintomas respiratórios, mediante avaliação médica.

Para indivíduos com quadro de SG para os quais não foi possível a confirmação pelos critérios clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem, que apresentem resultados de exame laboratorial não detectável pelo método RT-PCR ou teste rápido para detecção de antígeno para SARS-Cov-2, o isolamento poderá ser suspenso, desde que passadas 24 horas de resolução de febre sem uso de antitérmicos e remissão dos sintomas respiratórios.

Para indivíduos hospitalizados com quadro de SRAG para os quais não foi possível a confirmação pelos critérios clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem, com um primeiro teste de RT-PCR com resultado negativo, deverá ser realizado um segundo teste na mesma metodologia em 48 horas após o primeiro, preferencialmente com material de via aérea baixa. Caso ambos testes sejam negativos o paciente poderá ser retirado do isolamento para COVID-19. Ao receber alta hospitalar antes do período de 20 dias, o paciente deve cumprir o restante do período em isolamento ou após 10 dias com dois resultados RT-PCR negativo, desde que passadas 24 horas de resolução de febre sem uso de antitérmicos e remissão dos sintomas respiratórios, mediante avaliação médica.

Para indivíduos assintomáticos confirmados laboratorialmente para COVID-19 (resultado detectável pelo método RT-PCR ou teste rápido para detecção do antígeno para SARS-Cov-2) deve-se manter isolamento, suspendendo-o após 10 dias da data de coleta da amostra.

Cuidados domiciliares

Os casos encaminhados para isolamento deverão continuar usando máscara e manter a etiqueta respiratória, sempre que tiver contato com outros moradores da residência, mesmo adotando o distanciamento social recomendado de pelo menos um metro (WHO, 2020a). Neste período, também é importante orientar ao caso em isolamento, a limpeza e desinfecção das superfícies (ANVISA, 2020b).

Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI)

Resumimos abaixo as recomendações de prevenção e controle de infecção para os cuidados de pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por SARS-CoV-2 que necessitam de internação hospitalar (ANVISA, 2020a; ANVISA, 2020c; WHO, 2020c; CDC, 2020a).

Internação do paciente

Para pacientes com COVID-19 ou outras infecções respiratórias, avalie a necessidade de hospitalização. Se a hospitalização não for clinicamente necessária, cuidados domiciliares são preferíveis se a situação do indivíduo permitir.

Tipos de precaução

Além das precauções padrão, devem ser implementadas por todos os serviços de saúde:Além das precauções padrão, devem ser implementadas por todos os serviços de saúde:

• Precauções para contato
  – Precauções para gotículas
  – Gotículas (tamanho> 5 µm) podem atingir a via respiratória alta, ou seja, mucosa das fossas nasais e mucosa da cavidade bucal.
• Precauções para aerossóis* (em algumas situações específicas)
  – Aerossóis consistem em partículas < 5 µm, que permanecem suspensas no ar por longos períodos de tempo e, quando inaladas, podem penetrar mais profundamente no trato respiratório.
  – Alguns procedimentos realizados em pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2, podem gerar aerossóis, como por exemplo, intubação ou aspiração traqueal, ventilação mecânica não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual antes da intubação, coletas de amostras nasotraqueais, broncoscopias, etc. Para esses casos, as precauções para gotículas devem ser substituídas pelas precauções para aerossóis.

Local do internamento (Isolamento)

A acomodação dos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2 deve ser realizada, preferencialmente, em um quarto privativo com porta fechada e bem ventilado (com janelas abertas). O quarto, enfermaria ou área isolamento ou área de coorte deve permanecer com a porta fechada, ter a entrada sinalizada com alerta referindo as precauções para gotículas/aerossóis e contato, a fim de evitar a entrada/passagem de pacientes e visitantes de outras áreas ou de profissionais que estejam trabalhando em outros locais do serviço de saúde.

Os procedimentos que podem gerar aerossóis devem ser realizados, preferencialmente, em uma unidade de isolamento respiratório com pressão negativa e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance). Na ausência desse tipo de unidade, deve-se colocar o paciente em um quarto individual com portas fechadas, janelas abertas e restringir o número de profissionais durante estes procedimentos. Além disso, deve-se orientar a obrigatoriedade do uso da máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3) pelos profissionais de saúde, além do gorro descartável, óculos de proteção ou protetor facial (face shield), avental e luvas

Implementação de coortes

O serviço de saúde não possuir quartos privativos disponíveis em número suficiente para o atendimento de todos os casos, deve ser estabelecida a acomodação dos pacientes em coorte, ou seja, separar esses pacientes em uma mesma enfermaria ou área. Essa coorte pode ser realizada em todas as unidades ou setores que forem receber pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2.

É fundamental que seja mantida uma distância mínima de 1 metro entre os leitos dos pacientes e deve haver uma preocupação de se restringir ao máximo o número de acessos a essa área de coorte, inclusive visitantes, com o objetivo de se conseguir um maior controle da movimentação de pessoas, evitando-se o tráfego indesejado e o cruzamento desnecessário de pessoas e serviços.

Os profissionais de saúde que atuam na assistência direta aos pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo SARS-CoV-2 e profissionais de apoio devem ser organizados para trabalharem somente na área de coorte, durante todo o seu turno de trabalho, não devendo circular por outras áreas de assistência e nem prestar assistência a outros pacientes (coorte de profissionais).

Uso de máscaras

O uso universal de máscaras em serviços de saúde deve ser uma exigência para todos os
trabalhadores da saúde e por qualquer pessoa dentro de unidades de saúde, independente das atividades realizadas. Todos os trabalhadores da saúde e cuidadores que atuam em áreas clínicas.

Devem utilizar máscaras cirúrgicas de modo contínuo durante toda a atividade de rotina. Em locais de assistência a pacientes com COVID-19 em que são realizados procedimentos geradores de aerossóis, recomenda-se que os profissionais da saúde usem máscaras de proteção respiratória (padrão N95/ PFF2 ou equivalente), bem como demais Equipamentos de Proteção Individual. Recomenda-se também o uso de máscaras N95/PFF2 para realização de procedimentos cirúrgicos que podem representar maior risco de transmissão, caso o paciente tenha COVID-19, por exemplo: cirurgias que geram aerossóis potencialmente infecciosos ou envolvendo regiões anatômicas onde as cargas virais podem ser mais altas, como nariz e garganta, orofaringe e trato respiratório.

Máscaras Cirúrgicas

As máscaras cirúrgicas devem ser colocadas ANTES de entrar no quarto do paciente ou área de cuidados, se o profissional ainda não estiver usando uma como parte de estratégias de uso estendido para otimizar o fornecimento de EPI. A máscara cirúrgica deve ser trocada sempre que estiver molhada, suja ou danificada. A máscara cirúrgica não deve ser tocada para ajustá-la ou se for deslocado do rosto por qualquer motivo. Se isso acontecer, a máscara deve ser removida e substituída com segurança, e higienização das mãos realizada

Máscaras N95/PFF2

As máscaras de proteção respiratória (N95/PFF2) devem ser colocadas ANTES de entrar no quarto do paciente ou área de cuidados. Poderão, excepcionalmente, ser usadas por período maior e/ou por um número de vezes maior que o previsto pelo fabricante, desde que pelo mesmo profissional e cumpridos todos os cuidados necessários.

Os serviços de saúde devem definir um protocolo para orientar os profissionais de saúde sobre o uso, retirada, acondicionamento, avaliação da integridade, tempo de uso e critérios para descarte das máscaras. Os trabalhadores devem sempre inspecionar visualmente as máscaras antes de cada uso para avaliar sua integridade. Máscaras úmidas, sujas, rasgadas, amassadas ou com vincos, devem ser imediatamente descartadas. Caso não seja possível realizar uma verificação bem-sucedida da vedação da máscara à face do trabalhador, a máscara deverá ser descartada imediatamente.

O número de reutilizações da máscara, pelo mesmo profissional, deve considerar as rotinas orientadas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do serviço de saúde e constar no protocolo de reutilização.

As máscaras N95/PFF2 devem ser removidas APÓS sair do quarto do paciente ou da área de cuidados e fechar a porta, a menos que seja implementado um uso prolongado ou reutilização. Para remover a máscara, retire-a pelos elásticos, tomando bastante cuidado para não tocar na superfície interna e acondicione em um saco ou envelope de papel, embalagens plásticas ou de outro material, desde que não fiquem hermeticamente fechadas. Os elásticos da máscara devem ser acondicionados de forma a não serem contaminados e facilitar a retirada da máscara da embalagem.

As unidades de saúde devem providenciar locais adequados para guarda das máscaras usadas durante o turno, com identificação do nome do profissional na embalagem, sempre o mais próximo possível do quarto do caso suspeito/provável/confirmado.
Deve-se lavar as mãos com água e sabão ou utilizar substância à base de álcool, antes de colocar a máscara e após ajustá-la a face. ( video COLOCAÇÃO DA MÁSCARA N95).

Outros tipos de máscaras

As máscaras com válvula expiratória NÃO são recomendados para controle de fonte, pois permitem que o ar expirado não filtrado escape, portanto não devem ser usadas em instituições de saúde.

As máscaras, assim como os demais EPI, utilizadas no atendimento de pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19, não devem, em hipótese alguma, serem levados para casa. A máscara cirúrgica NÃO deve ser sobreposta à máscara N95 ou equivalente, pois além de não garantir proteção de filtração ou de contaminação, também pode levar ao desperdício de mais um EPI, o que pode ser muito prejudicial em um cenário de escassez. Deve-se considerar o uso de protetores faciais tipo face shield concomitante com o uso da máscara N95/PFF2 ou similares para reduzir a contaminação da superfície.

A máscara de tecido NÃO é um EPI, por isso não deve ser usada quando se deveria usar a máscara cirúrgica (durante a assistência ou contato direto, a menos de 1 metro de pacientes), ou quando se deveria usar a máscara N95/PFF2 ou equivalente (durante a realização de procedimentos potencialmente geradores de aerossóis). É recomendada apenas para profissionais do serviço de saúde cujas funções no trabalho não exigem o uso de EPI (por exemplo, pessoal exclusivamente administrativo ou que atuem em áreas sem contato a menos de 1 metro com pacientes), pois o controle da fonte será semelhante ao indicado para a população em geral, conforme orientação do Ministério da Saúde

Protetor ocular

O uso de proteção para os olhos, quer seja com óculos ou com protetor facial (face shield) que cubra a frente e os lados do rosto, é recomendado ao entrar no quarto do paciente ou unidade destinada a pacientes com suspeita/confirmação de COVID-19. Óculos de proteção (por exemplo, óculos de segurança, óculos de trauma) com espaços entre os óculos e o rosto provavelmente não protegem os olhos de todos os respingos e borrifos.

Certifique-se de que a proteção para os olhos seja compatível com a máscara N95/PFF2 usada para que não haja interferência com o posicionamento correto da proteção para os olhos ou com o encaixe ou vedação da mesma.

Deve-se remover a proteção ocular após deixar o quarto do paciente ou unidade de isolamento, a menos que seja implementado um uso prolongado. A proteção ocular reutilizável (por exemplo, óculos, face shield) deve ser limpa e desinfetada de acordo com as instruções de reprocessamento do fabricante antes da reutilização. A proteção ocular descartável deve ser descartada após o uso, a menos que sejam seguidos os protocolos de uso prolongado ou reutilização.

Luvas

Recomenda-se o uso de luvas descartáveis, não estéreis ao entrar no quarto do paciente ou unidade de isolamento. As luvas devem ser trocadas se estiverem rasgadas ou fortemente contaminadas. Essas devem ser removidas e descartadas antes de deixar o quarto do paciente ou unidade de isolamento, sendo sempre seguida de imediata higiene das mãos. É importante lembrar que o uso de luvas não substitui a necessidade de higienização apropriada das mãos,

O uso das mesmas luvas para uma coorte de pacientes com COVID-19 (uso estendido) não é recomendado. A troca de luvas entre tarefas sujas e limpas durante o atendimento a um paciente e troca de um paciente para o outro, acompanhada de higienização das mãos, é absolutamente necessária. NÃO é recomendado o uso de 2 pares de luvas, exceto para procedimentos cirúrgicos com risco de ruptura.

Aventais de manga longa

Recomenda-se o uso de aventais limpos, não estéreis ao entrar no quarto ou unidade de isolamento do paciente. Esse deve ser trocado se estiver sujo ou visivelmente contaminado. O profissional deve remover e descartar o avental, em um recipiente específico para resíduos ou roupas, antes de deixar o quarto do paciente ou área de isolamento. Deve ser dada preferência à aventais descartáveis, de uso único. Aventais de pano, se usados, devem ser reprocessados após cada uso. Devem ser usados aventais impermeáveis ao realizar procedimentos geradores de aerossóis ou procedimentos que produzam um grande volume de fluido que pode penetrar na roupa.

Paramentação e desparamentação

O processo de paramentação e desparamentação deve ser realizado observando a técnica adequada (Ceará, 2020b), ilustrada neste vídeo: